15例乳腺導管內乳頭狀癌的診斷和治療

權 毅，付 華，左懷全（瀘州醫學院附屬醫院普外科，四川 瀘州 646000）

乳腺導管內乳頭狀癌（intraductal papillary carcinoma，IPC）發病率低，臨床表現和乳腺導管內乳頭狀瘤相似，但疾病本質和治療方法迥然不同，準確的診斷和合理的治療非常重要。本文總結本院收治的15例乳腺導管內乳頭狀癌，結合臨床病理學資料，探討其臨床病理學特征、診斷、治療和預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年1月至2011年2月診斷的15例乳腺導管內乳頭狀癌患者，年齡38～71歲，均為女性，平均年齡52歲。臨床表現乳腺局部腫塊9例，主要位于乳頭乳暈周圍或外上象限接近乳暈部位，腫塊直徑0.6～2.5 cm，其中2例伴乳頭溢血；3例表現乳頭溢血；3例無癥狀而在超聲檢查或鉬靶X線檢查發現病灶。

1.2 診斷方法

1.2.1 影像檢查 所有患者均經超聲檢查和鉬靶X線檢查。

1.2.2 病理診斷 標本常規HE染色，同時免疫組化檢測平滑肌肌動蛋白（smooth muscle actin，SMA）、p63、平滑肌收縮調節蛋白Calponin、CK5／6，參照世界衛生組織乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學的分類標準病理診斷。

2 結 果

2.1 影像檢查結果 其中14例超聲檢查發現病灶，2例診斷乳腺導管內乳頭狀瘤，12例診斷乳管內乳頭狀癌。主要表現乳腺中心導管擴張，內有實性中低回聲光團，形態不規則，可呈“蟹足”樣，部分病灶內可見沙粒樣鈣化點，后壁常呈衰減暗區，腫瘤內血流信號增多。8例鉬靶X線發現病灶，3例診斷乳管內乳頭狀瘤，5例診斷乳管內乳頭狀癌，主要表現為乳頭、乳暈區域的不規則腫塊，部分病灶內可見沙粒樣鈣化點。

2.2 病理診斷結果 所有標本切面上可見導管囊性擴張，囊內明顯的乳頭狀成分，質脆易碎，邊界不清。病理診斷乳腺導管內乳頭狀癌8例，乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌4例，乳腺導管內乳頭狀癌伴微浸潤3例，其中1例伴兩枚腋淋巴結轉移。免疫組化檢測Calponin、SMA和p63，3例乳腺導管內乳頭狀癌伴微浸潤患者均無表達；8例乳腺導管內乳頭狀癌患者中，4例無表達，2例僅散在少量表達，2例陽性表達；4例乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌1例陽性表達，1例散在表達，2例無表達。所有患者癌組織CK5／6不表達。

2.3 治療結果 所有患者均手術治療，行腫瘤擴大切除，術中冰凍切緣陰性。術后病檢為乳腺導管內乳頭狀癌和乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌患者，不再進一步治療。乳腺導管內乳頭狀癌伴微浸潤病例根據患者意愿2例行改良根治手術，其中1例腋淋巴結有轉移，術后按浸潤癌予以化療。1例僅行局部擴大切除，術后按浸潤癌化療。術后1年局部復發，行改良根治術，腋淋巴結陰性，術后化療。現所有患者隨訪8個月至6年無復發。

3 討 論

乳腺導管內乳頭狀癌在臨床較少見，不足乳腺癌的2%［1-2］。兩者均可表現為乳腺腫塊和（或）乳頭溢液／血，臨床鑒別較困難。導管內乳頭狀癌多表現為乳房局部腫塊，本組15例中9例表現為乳房局部腫塊，其中2例伴乳頭血性溢液，病灶多在乳頭下乳暈周圍和乳房外上象限。典型的超聲表現為乳腺中心導管擴張，內有實性中低回聲光團，形態不規則，呈“蟹足”樣，內可有沙粒樣鈣化點，后壁常呈衰減暗區，癌瘤內血流信號增多。本組14例發現腫塊，12例通過這些特性作出了明確的診斷。而乳腺導管內乳頭狀瘤常表現為乳頭乳暈區腫塊或乳頭血性溢液，腫瘤一般較小，質軟，可有局部出血。發生于大導管的多為單發性，發生于小導管的可為多發性。主要聲像圖表現擴張的導管內實性回聲，形態規則，多為圓形或橢圓形，一般腫瘤血流不明顯。彩超診斷本病方法簡便、安全，可顯示擴張的乳管及管內病灶。根據典型特征多能夠作出正確診斷，并對術前充分了解病變的位置、范圍及與周圍組織結構的關系有很大參考作用。鉬靶X線是世界公認的檢測早期乳腺癌的有效方法，鈣化是X線診斷乳腺癌的重要甚至是惟一征象［3］。有報道，X線能顯示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌［4］。對于鈣化型隱性乳腺癌有獨特的診斷價值，其他檢查方法無法取代，IPC腫瘤內常可見典型細小鈣化［5］。本組8例發現乳頭、乳暈區域腫塊，根據細小成簇鈣化特征，5例明確診斷。而良性病變有時也可出現鈣化，但多數為較粗大鈣化。因而鉬靶X線可作為診斷本病的很好的補充。

導管內病變肌上皮細胞層（myoepithelial cell，MEC）存在與否及連續性如何是區分腫瘤良惡性或者是原位癌和浸潤癌的關鍵特征。應用SMA、Calponin、p63和CK5／6進行免疫組化染色，對于判斷肌上皮細胞是否存在及存在的狀況具有決定性的意義。SMA是識別乳腺肌上皮的常用標記物，但其同時還在血管平滑肌、間質中的肌纖維母細胞有表達［6］。Calponin是平滑肌收縮調節蛋白，對肌上皮細胞有較高的敏感性，與肌纖維母細胞有輕度的交叉反應［7］。p63是p53基因家族成員，主要定位于細胞核［8］。在乳腺組織中是敏感和相對特異性的肌上皮標記物。由于該抗體為細胞核陽性，陽性的肌上皮細胞在良性腺體和原位癌周圍呈不連續的點線狀排列。當肌上皮層變薄時，陽性核之間的間隙擴大。p63在肌纖維母細胞和血管中不表達，可防止發生像平滑肌相關性肌上皮標記物那樣的診斷陷阱。CK5／6在乳腺腺管的定向干細胞、中間腺細胞、中間肌細胞、導管增生上皮和肌上皮細胞陽性表達，導管原位癌和小葉原位癌陰性表達［9-10］。

為避免在判斷肌上皮標記物中的某些陷阱，作者將幾種蛋白檢測結合，乳腺導管內乳頭狀癌伴微浸潤Calponin、SMA和p63均無表達，乳腺導管內乳頭狀癌和乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌患者多數Calponin、SMA、p63不表達或僅散在少量表達，所有患者癌組織CK5／6不表達。而在乳管內乳頭狀瘤中，MEC 100%完整表達。因而對肌上皮層的檢測能夠很好地鑒別乳腺導管內乳頭狀癌和是否存在微浸潤，缺乏MEC層也提示這類腫瘤具有浸潤性的生物學特性。盡管本組患者有限，但從乳腺導管內乳頭狀瘤 MEC完全表達，到乳腺導管內乳頭狀癌和乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌少數散在表達，到乳腺導管內乳頭狀癌伴浸潤患者的完全不表達，從無淋巴結轉移到發生淋巴結轉，提示疾病可能存在這樣的發生發展過程。

乳腺乳管內乳頭狀癌根據其病理類型制定相應的治療方案，預后一般較好［11］。單純的乳管內乳頭狀癌即使僅僅給予局部手術切除治療，其預后也相當好。這可能與這部分患者很少發生腋淋巴結轉移有關，本組除伴有微浸潤的1例患者，都未見淋巴結轉移，因此也就不必行腋淋巴結清掃。而乳腺導管內乳頭狀癌伴導管內原位癌或微浸潤患者基于其非乳腺導管內乳頭狀癌成分，常常需要行局部擴大切除加放療或根治手術，以及內分泌治療。有研究顯示本病易進展發生浸潤和淋巴結等微轉移或轉移［12-13］，因此微浸潤患者發生淋巴結轉移可能性增大，局部切除復發風險增大，本組1例術后1年局部復發，因而宜按照浸潤性導管癌治療。

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