早產小于胎齡兒喂養不耐受影響因素分析

唐 振，付陽喜，曹 嫚，周 英，劉曉日，何少為，李明霞

隨著圍生醫學及新生兒急救水平的提高，早產小于胎齡兒這一特殊群體更多存活。盡管早產小于胎齡兒能渡過急性危險期，但早期營養支持成為其生長發育追趕及良好遠期預后的關鍵，喂養不耐受的出現成為早期營養支持重大挑戰。本研究分析早產小于胎齡兒喂養不耐受的影響因素，為其預防提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007—2009年入住南華大學附屬南華醫院新生兒科病房的早產小于胎齡兒286例。早產小于胎齡兒的診斷標準:胎齡＜37周，生后1 h內體質量在同胎齡兒平均體質量第10百分位以下者。納入標準:生后7 d內入住我科。排除標準:明確診斷為先天性消化道畸形者;死亡或出院時日齡在7 d內者;入院時日齡≥7 d者。

根據納入和排除標準，286例早產小于胎齡兒中7 d內放棄或死亡者16例，入院時日齡≥7 d者8例，明確診斷為先天性消化道畸形3例。最后選取研究對象259例，其中男126例，女 133 例;胎 齡 (34.6±1.5)周;體 質 量(1 784±341)g;經陰道分娩80例，剖宮產分娩179例;單胎196例，雙胎60例，三胎3例;初產娩出122例，第二胎娩出85例，第三胎及以上娩出52例。宮內窘迫者21例(8.1%)。喂養耐受154例，喂養不耐受105例。喂養不耐受診斷標準:到目前為止，國內外尚無統一的早產兒喂養不耐受診斷標準。在我國，大多數臨床研究采用黃瑛等［1］提出的喂養不耐受的診斷標準:頻繁嘔吐 (≥3次/d)、奶量不增或減少 (＞3 d)、胃潴留 (潴留量＞前次喂養量的1/3)。

1.2 在院期間的營養策略 所有早產小于胎齡兒入院后6 h內給予試喂溫開水 (1～2次)，如耐受則由經專門培訓的護士經嚴格消毒配制同一早產兒配方奶進行早期微量喂養 (＜20 Ml·kg－1·d－1)，并盡快過渡到正常喂養。對不能經口喂養者均采取鼻飼管，鼻飼管喂養的量及添加速度參照中國新生兒營養支持臨床應用指南［2］。對于存在胃腸道喂養禁忌證及經胃腸道喂養不能滿足生長所需熱卡者按指征給予靜脈營養液直至經口可以喂養滿足其生長發育熱卡及各種維生素和礦物質［3］。患兒喂養情況、大小便排出由主管護士詳細記錄在特別護理記錄中，作為主管醫師調整營養策略的依據。

1.3 孕母情況及早產小于胎齡兒合并癥 孕母年齡、文化程度及孕期合并高血壓等疾病資料均由產科提供的病歷獲取。孕母分娩前1周使用地塞米松≥10 mg者被判定為分娩前使用激素［4］。早產小于胎齡兒并發血糖異常、紅細胞增多癥－高黏滯度綜合征、新生兒窒息、新生兒呼吸窘綜合征等疾病診斷均由主管醫師于入院24 h以內確診［5］。血糖監測使用干化學法測指尖微量血糖，作為調整葡萄糖輸注速度的依據。新生兒呼吸窘迫綜合征及時按指征氧療。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料符合正態分布采用t檢驗，不符合則采用非參數K－S檢驗;計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受一般情況比較 259例早產小于胎齡兒中發生喂養不耐受105例，發生率為40.5%，臨床表現以胃潴留為主 (56.8%)，發生時間主要集中在喂養后3 d內 (M胃潴留=30.5 h;M嘔吐=45.3 h;M奶量不增=72.6 h)。喂養不耐受組與喂養耐受組患兒胎齡、出生體質量比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組患兒性別、單胎、宮內窘迫、初產、剖宮產率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受孕母情況比較 喂養不耐受組與喂養耐受組孕母文化程度初中及以下、分娩前使用激素比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);兩組孕母年齡、胎膜早破、妊娠期高血壓發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受并發癥及處理因素比較 喂養不耐受組與喂養耐受組患兒開奶時間、開始排便時間、合并紅細胞增多癥－高黏滯度綜合征、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 早產小于胎齡兒喂養不耐受多因素Logistic回歸分析 以喂養不耐受為因變量，各影響因素為自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示出生體質量、孕母文化程度及分娩前使用激素是早產兒喂養不耐受的保護性因素〔β＜0，exp(β) ＜1〕;開奶時間、排胎便時間、紅細胞增多癥－高黏滯度綜合征及新生兒窒息是早產兒喂養不耐受的危險因素〔β＞0，exp(β)＞1，見表4〕。

表1 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受患兒一般情況比較Table 1 Comparison of general condition of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表2 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受孕母情況比較Table 2 Comparison ofmother pregnancy of small for gestational age of the preterm infants with feeding intolerance

表3 早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受并發癥及處理因素比較Table 3 Comparison of complications and treatment factors of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

表4 早產小于胎齡兒喂養不耐受多因素Logistic回歸分析Table 4 Multi－factor Logistic regression analysis of small for gestational age of the preterm infantswith feeding intolerance

3 討論

早產小于胎齡兒由于宮內發育落后，出生后容易合并各種并發癥，如并發喂養不耐受將導致患兒早期營養缺乏，增加其死亡風險及影響宮外發育和生長追趕。本研究結果顯示，早產小于胎齡兒喂養不耐受發生率為40.5%，高于以往報道［6］。喂養不耐受主要發病機制可能是新生兒發育不成熟。胎齡和出生體質量是衡量胎兒發育的重要指標。新生兒胃腸道生理結構發育并不落后，但是消化功能的完善需要32周以上，包括胃腸道蠕動功能的完善，胃腸激素的釋放，消化酶活性的增長等［7］。本研究單因素分析顯示早產小于胎齡兒喂養耐受與不耐受在胎齡、出生體質量間有差異，但Logistic回歸模型分析顯示只有出生體質量是早產小于胎齡兒喂養不耐受的保護性因素。國內多數研究認為胎齡為早產小于胎齡兒喂養不耐受的保護性因素，可能由于大量胎齡＜32周早產小于胎齡兒入院后不久放棄治療，造成入選過少所致，需進一步納入大樣本資料研究論證。

文化程度高低決定社會人對各種事物認識能力，并決定個人在社會中占有資源及規避不良事件發生的能力。婦女作為社會人中特殊群體，其文化程度越高，對孕期保健的認識越深入，可能影響胎兒宮內發育的質量。本研究發現喂養不耐受發生風險在孕母文化程度初中或以下者明顯升高，國內研究亦有類似結果［8］。分娩前使用糖皮質激素能有效預防肺透明膜病發生，但是對于喂養不耐受的預防作用未有結論，本研究認為分娩前使用激素能夠減少喂養不耐受的發生。可能與激素興奮呼吸中樞，促進胎兒肺部成熟，擴張血管等從而預防患兒生后缺氧有關。

研究認為早期喂養 (生后24 h內)能促進早產兒的胃腸道成熟，胃腸激素分泌、胃電生理活動成熟、加強胃腸道動力，同時并不增加喂養并發癥的發生［9－10］。本研究也顯示開奶延遲是早產小于胎齡兒喂養不耐受的危險因素。造成胎便排出延遲主要為新生兒生后水分丟失過多，胎便過于黏稠，早產小于胎齡兒水分丟失較足月兒更明顯，可達體質量的10%以上，加上早產小于胎齡兒胃腸道動力功能較足月兒弱，更容易產生胎便排出延遲。同時研究也報道刺激排便是治療早產兒喂養不耐受的重要方法［11］。本研究結果顯示，胎便排出延遲能增加喂養不耐受發生風險。窒息對喂養不耐受的影響主要表現在造成胃腸道黏膜的缺氧、缺血，降低胃腸道動力，影響胃腸道激素釋放，但隨著窒息復蘇的進行，缺氧的糾正，上述病理生理均將改善。新生兒呼吸窘迫綜合征由于肺表面活性物質 (PS)缺乏引起，導致肺臟不能有效進行氣體交換，形成缺氧，導致胃腸道正常消化吸收功能障礙。紅細胞增多癥－高黏滯度綜合征影響喂養主要由于宮內慢性缺氧，造成紅細胞增多，生后影響胃腸道正常灌注，導致胃腸道缺氧、缺血［12］。本研究結果顯示，早產小于胎齡兒合并窒息、紅細胞增多癥－高黏滯度綜合征是喂養不耐受的高危因素。而并不認為新生兒呼吸窘迫綜合征是其喂養不耐受的危險因素，可能與對該病及時診治，糾正缺氧有關。血糖異常是早產小于胎齡兒常見并發癥，長期的低血糖將使組織細胞能量匱乏，造成不可逆性損傷。本研究顯示生后低血糖并不是喂養不耐受的影響因素，可能與及時補充葡萄糖有關［13］。

早產小于胎齡兒喂養不耐受病因復雜，本研究對象來源于單一機構的病例，樣本量相對較小，且僅為回顧性研究，缺乏因果關系論證，需進行大樣本前瞻性的研究來論證上述因素對喂養不耐受的影響。

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