急診重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析

杜育剛，曾杏梅，黎 敏

呼吸機相關性肺炎 (VAP)是指原來無肺部感染的患者，經(jīng)過機械通氣治療48 h以上發(fā)生肺部感染，或原來肺部有感染，機械通氣治療48 h以上發(fā)生新的肺部感染［1－2］。在急診重癥監(jiān)護病房 (EICU)，VAP發(fā)病率達15% ～60%，死亡率達25%～76%，是導致EICU患者高死亡率的重要因素之一［3－4］。VAP的發(fā)生不但對原發(fā)疾病的治療造成影響，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，延長住院時間，造成醫(yī)療資源的消耗，已經(jīng)成為醫(yī)院感染控制的難題之一。因此，有必要探討EICU VAP的發(fā)病危險因素及其防治對策，本研究收集了我院EICU收治的185例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月—2011年9月我院EICU行機械通氣治療≥48 h且臨床資料完整的患者185例，其中發(fā)生VAP 65例 (病例組)，VAP發(fā)病率為35.1%，未發(fā)生 VAP 120例 (對照組)。病例組65例患者中，男39例，女26例，年齡29～86歲，平均 (62.9±21.5)歲，原發(fā)疾病包括:慢性阻塞性肺疾病 (COPD)19例、腦血管意外15例、高血壓10例、重度肺炎9例、冠心病5例、重癥支氣管哮喘4例、農(nóng)藥中毒3例;對照組120例患者中，男63例，女57例，年齡24～83歲，平均 (57.8±18.3)歲，原發(fā)疾病包括:COPD 33例、冠心病27例、腦血管意外26例、高血壓17例、重度肺炎10例、重癥支氣管哮喘4例、農(nóng)藥中毒2例、術后呼吸衰竭1例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病間具有均衡性。

1.2 VAP診斷標準 符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］。剔除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，使用機械通氣治療48 h后，肺部X線片出現(xiàn)新增的、持續(xù)的滲出性改變的肺泡浸潤;臨床上出現(xiàn)肺部感染癥狀或者體征 (如發(fā)熱、外周白細胞計數(shù)增多、肺內(nèi)啰音增多、氣道分泌物發(fā)生明顯變化);膿性痰或氣管支氣管分泌物涂片革蘭染色可發(fā)現(xiàn)細菌，氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞103/ml。若以痰培養(yǎng)作為細菌學檢查標準則需符合下列標準:每個低倍鏡視野白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜104個。

1.3 資料收集 采用回顧性研究方法，由1名醫(yī)院感染管理專職醫(yī)師和1名EICU主管醫(yī)師共同負責收集資料。應用自行設計的調(diào)查表記錄每例進行機械通氣患者的信息，包括患者的一般特征 (年齡、性別、吸煙等)、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、血糖、藥物使用情況(抗生素、激素、制酸劑等)、昏迷狀況、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ)評分等。進入EICU時已有肺部感染者納入非VAP組，但此類患者在住EICU期間并發(fā)了新的不同的微生物感染，則將其重新納入VAP組。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;再將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入進行多因素Logistic回歸模型，預測模型檢驗采用受試者工作特征 (ROC曲線)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)病的單因素分析 VAP組與非VAP組年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩組性別、血糖、機械通氣前使用抗生素、使用激素比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 VAP發(fā)病的多因素分析 以VAP為病例組 (y=1)，以非VAP為對照組 (y=0)，將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分11個變量納入，進行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法，模型檢驗差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=124.365，P＜0.01)。結(jié)果顯示機械通氣時間、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分是VAP發(fā)病的獨立危險因素 (見表2)。再將逐步回歸分析的結(jié)果建立多因素Logistic回歸預測模型，并采用ROC曲線來評價模型效果，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.867〔95%CI(0.825，0.909)〕(見圖1)，說明所建立的預測模型效果較好。

表2 VAP發(fā)病的多因素非條件Logistic回歸分析Table 2 Non－conditional logistic regression analysis of VAP incidence

表1 VAP發(fā)病的單因素分析〔n(%)〕Table 1 Single factor analysis of VAP incidence

圖1 多因素Logistic回歸模型的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis ofmultivariate logistic regression model

3 討論

EICU是危重患者監(jiān)護與救治的特殊病區(qū)，一般患者病情危重、免疫功能低下，由于接受創(chuàng)傷性檢查和治療，是醫(yī)院感染問題的高危區(qū)域，這不僅危及患者的生命，而且增加其經(jīng)濟負擔［5］。近年來，隨著機械通氣的迅速發(fā)展，VAP逐漸成為EICU住院患者最常見的醫(yī)院獲得性感染，其發(fā)病率高、死亡率高，延長了住院時間、增加了醫(yī)療費用。由于機械通氣破壞了患者呼吸道的防御機制，使咽部寄生的細菌及分泌物經(jīng)過導管周圍進入氣道，從而損害了纖毛上皮黏液系統(tǒng)，降低了該系統(tǒng)的清除能力，影響分泌型IgA的功能，再加上無菌操作不嚴格，吸痰時負壓過大，濕化不足等機械性創(chuàng)傷，使得呼吸道黏膜屏障功能進一步下降，從而誘發(fā)VAP［6］。VAP作為機械通氣過程中常見的炎癥并發(fā)癥之一，其發(fā)病率多在9%～70%，本研究結(jié)果顯示VAP發(fā)病率為35.1%。

VAP發(fā)病的危險因素有:(1)患者身體因素，年齡較高的老年人由于機體衰老，器官組織處于低效狀態(tài)，抵抗力下降，呼吸道直接與外界溝通，是病原菌侵入人體的直接門戶;再加上老年人易患各種慢性疾病，如呼吸道疾病、心腦血管疾病等，使得機體防疫力進一步下降。本研究單因素分析顯示，年齡≥60歲的老年人VAP發(fā)病率明顯增高。(2)機械通氣時間越長，VAP發(fā)生率就越高，而且隨著時間的延長患者常由單一細菌感染發(fā)展為多種細菌的混合感染，混合感染會給臨床治療帶來更大困難［7－9］。 (3)侵入性操作，本研究結(jié)果顯示有侵入性操作的患者其發(fā)生VAP的風險性就越大 (OR=3.166)，氣管插管等侵入性操作使局部防御機制損傷，促使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延。(4)留置胃管，本研究結(jié)果顯示留置胃管的患者其發(fā)生VAP的風險性為未留置胃管的4.757倍，患者進行機械通氣時處于平臥位，胃處于水平狀態(tài)，留置胃管刺激并減弱食管括約肌的收縮功能，使得患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)變?nèi)醵谆糣AP;其他研究也表明留置胃管是VAP發(fā)病的危險因素之一［10］。(5)藥物應用，制酸劑的應用促使胃酸的分泌減少，破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加胃內(nèi)細菌繁殖［11］，從而易導致VAP的發(fā)生，應用硫糖鋁代替制酸劑來預防應激性潰瘍可有效減少VAP的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，EICU使用機械通氣所致VAP發(fā)病的危險因素較多，從單因素分析來看，包括年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分;從多因素分析來看，機械通氣時間越長、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分越高可能為VAP發(fā)病的獨立危險因素。臨床上應盡量避免醫(yī)源性危險因素，采取早期診斷、及時合理治療以及正確的護理措施［12］，將有效降低EICU VAP的發(fā)病率和死亡率，節(jié)約醫(yī)療資源。

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