前列腺特異抗原定性檢查和直腸指檢在前列腺癌社區普查的意義研究

朱蜀寧

成年男性前列腺疾病多發，而前列腺癌無發病高峰，發病率及死亡率均較高，威脅患者生命，影響生存質量，因此，采取簡單、有效的檢查方法對于早期診斷前列腺癌具有重要意義。本研究采用直腸指檢和前列腺特異抗原 (PSA)定性檢查在社區普查前列腺癌取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2005年7月—2007年12月進行健康體檢的812例老年男性采用整群抽樣方法，抽取部隊較固定的退休老干部人群，檢查年齡60～82歲;要求連續查體3年以上，每年查體至少1次。此群體不易失訪，遵從醫囑度、醫療知識普及和健康重視度較高。前列腺增生493例，輕度增生診斷標準:Ⅰ度增生和Ⅱ度增生無癥狀者;中重度增生診斷標準:有進行性排尿困難，殘余尿量＞60 ml，且前列腺直腸指檢≥Ⅱ度者;直腸指檢標準見表1。

表1 直腸指檢檢查前列腺增生標準Table1 Criteria of digital rectal examination in detecting prostate hyperplasia

1.2 方法 對于臨床診斷為中重度 (≥Ⅱ度)前列腺增生者，首先采用血清PSA國產試紙條定性測定，然后進行直腸指檢。指檢受檢者均采用膝胸臥位，乳膠手套涂抹石蠟油，由主治級別以上有經驗醫師進行。若中重度前列腺增生者指檢發現結節和血清PSA＞10μg/L或者基層查體中重度增生伴血清PSA陽性者均建議行直腸超聲引導下前列腺活檢。對于前列腺輕度增生者伴血清PSA陽性者建議在上級醫院單純行血清PSA定量檢查或前列腺B超檢查并進行隨訪。若血清PSA＞4 μg/L，需定期復查血清PSA，并在上級醫院專科進一步檢查血清總PSA和游離PSA比值 (F/TPSA)、PSA速度 (PSAV)、前列腺特異抗原密度 (PSAD)、前列腺移行帶特異抗原密度(PSA－TZ)、前列腺B超等;而單純輕度增生者需被告知，提高每年體檢重視度。

1.3 統計學方法 采用定性數據2×2表，計數資料采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

前列腺增生患者493例，其中輕度增生 (Ⅰ度)者441例 (89.4%)，伴血清PSA陽性49例 (11.1%)、陰性392例(88.9%)，均無結節，未發現前列腺癌，且連續3年隨訪體檢前列腺無明顯變化，無結節發生，指導血清PSA陽性者在上級醫院進行經直腸超聲檢查或血清PSA定量檢查，無明顯異常發現，建議每年復檢前列腺。中重度 (≥Ⅱ度)者52例(10.6%)，伴血清 PSA陽性 21例 (40.4%)、陰性 31例(59.6%)、伴有結節 11例 (21.2%)、無結節 41例(78.8%)。

而中重度前列腺增生患者中有結節者前列腺活檢陽性率(11.5%，6/52)與無結節者 (5.8%，3/52)比較，差異有統計學意義 (χ2=10.4184，P=0.0012，見表2);血清PSA陽性者前列腺活檢陽性率 (13.5%，7/52)與陰性者(3.8%，2/52)比較，差異有統計學意義 (χ2=4.4775，P=0.0343，見表3);血清 PSA陽性者前列腺癌的檢出率(13.5%，7/52)與前列腺直腸指檢有結節者 (11.5%，6/52)比較，差異無統計學意義 (χ2=0.0377，P=0.8460)。

表2 直腸指檢對中重度前列腺增生患者前列腺癌的診斷情況Table 2 Digital rectal examination diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

表3 血清PSA定性檢查對中重度前列腺增生患者前列腺癌的診斷情況Table 3 Serum PSA qualitative inspection diagnosis of prostate cancer in patients with moderate to severe benign prostatic hyperplasia

3 討論

據美國臨床癌癥期刊統計［1］，2008年美國新確診前列腺癌占新確診男性癌癥患者的25%(癌發病率第一)，死亡率占所有癌死亡的10%(癌死亡率第二)。歐美國家曾報道了無前列腺癥狀、直腸指檢正常及血清PSA水平正常的患者最終被診斷為前列腺癌［2］。如何在社區利用有限條件和設備對前列腺癌和前列腺疾病進行篩查，仍需大量實踐和探索。

直腸指檢和血清PSA定性檢查可作為前列腺癌早期篩查首選項目，已成為社區篩查早期前列腺癌的兩把利刃。重視早期直腸指檢看似簡單，卻是幫助醫生發現前列腺異常的重要方法，篩選前列腺增生明顯及結節性增生在主觀和技術上均易做到，可提高檢出率。有學者認為直腸指檢屬主觀檢查，受檢查者經驗和感覺判斷的影響，導致臨床誤診率高，可能由于直腸指檢對診斷單純前列腺增生程度易造成模糊，因此前列腺發現結節即使增生不明顯也應按中重度增生處理，需經直腸超聲或活檢檢查，排除囊腫、結石、鈣化等。前列腺癌起源于外周帶占75%，移行帶占20%，早中期可侵犯外周，中央帶占5%，中晚期可侵犯外周，直腸指檢對于篩查早中期外周帶移行帶(95%)前列腺癌更有意義。前列腺篩查手段日趨成熟多樣，如經直腸B超、CT及MRI、放射性核素骨掃描、放射免疫顯像、尿路平片及靜脈腎盂造影等，而直腸指檢常被忽視，每項檢查利弊不同，針對疾病的不同時期，選擇有效、簡單的檢查，不易浪費醫療資源，患者容易接受，社區更應重視基礎檢查手段。本調查中重度前列腺增生經直腸指檢診斷為結節性前列腺增生癌變者6例 (1.2%)，無結節癌變者3例 (0.6%)，直腸指檢輕度增生者未發現癌變，說明直腸指檢對增生明顯者檢出率明顯提高，尤其是結節性增生的患者。

對于輕度增生者或無增生者血清PSA定性檢查更具指導意義。血清PSA是由前列腺上皮細胞產生分泌，前列腺受到腫瘤細胞或外界壓力如直腸指檢、留置導尿、尿潴留等“排擠”作用進入血液增多可致血清PSA升高。血清PSA及其衍生物篩查已廣泛用于臨床。前列腺癌患者前列腺可以不大，也有的血清PSA水平可以不高;而對輕度前列腺增生、血清PSA陽性的高危人群，應定期隨訪并做有效的健康指導，建議患者在上級醫院行PSAD、PSA－TZ及PSA定量檢查等，根據2007年前列腺癌診療指南，血清PSA為4～10μg/L者，根據F/TPSA或PSAV決定是否進行前列腺穿刺，并可減少不必要穿刺，而血清PSA＞10μg/L者均進行活檢。有研究報道，PSAD和PSA－TZ預測前列腺穿刺結果價值可能優于血清PSA［3］，而是否活檢，建議有前列腺結節者、無原因的血清PSA增高者、超聲可疑結節者、PSA增高速度過快者和血清PSA＞10μg/L者均可在上級醫院進行前列腺穿刺活檢，一般在常規6針穿刺的基礎上，根據患者年齡、前列腺體積等因素可增至13針。據報道，經直腸超聲引導前列腺13點系統穿刺活檢術對于前列腺癌診斷率可明顯提高［4］。而Dominguez－Escrig等［5］報道，經直腸超聲最大限度重復穿刺活檢易引起飽和，位于前列腺頂尖部檢出有局限性，引入新型會陰近距離電網模版核磁成像穿刺更有效。為提高患者遵從醫囑度，除了做好解釋工作，還需做好隨訪上級醫院PSA定量檢查和活檢結果的登記工作。本研究血清PSA定性檢查陽性患者中前列腺癌檢出率明顯高于血清PSA陰性患者，血清PSA陽性7例(1.4%)前列腺癌檢出者在上級單位復查血清PSA定量檢查，其中5例血清PSA＞10μg/L，2例血清 PSA在4～10μg/L，而血清PSA陰性者有2例 (0.4%)檢出前列腺癌，說明血清PSA水平高低和前列腺癌活檢陽性率呈正相關［6］，但不排除血清PSA陰性者發生前列腺癌的可能。歐美有報道血清PSA早期檢查正常者，約25%的患者診斷為前列腺癌［7］，目前文獻支持廣泛組織活檢使用，可適當放寬適應證采用多點活檢技術;本研究結果將篩查范圍縮小在中重度增生，癌檢出率約為20%，低于Matlaga等［7］報道，可能與血清PSA定性檢查試紙敏感度較低、血清PSA易受多因素影響以及歐美重視早期應用PSA檢測、被建議部分患者遵從醫囑度不高等原因有關。

前列腺癌最終確診的“金標準”是手術活檢，穿刺活檢仍有可能漏診，前列腺B超等回聲假陰性也可發生漏診，對前列腺癌的診斷需動態觀察多點多次活檢，動態監測血清PSA變化，運用多方法結合血清學、CT、MRI、超聲造影、組織活檢等檢查提高術前檢出率和準確臨床分期，指導治療。本研究單純行直腸指檢或單純行血清PSA檢查均有發生前列腺癌漏診，若將兩種檢查方法結合起來，可達到相互補充的作用［8］，能檢出需在上級醫院進一步檢查的患者。社區普查前列腺將中重度增生作為重點篩查對象，有效提高檢出率，尤其結節性增生者檢出率明顯升高，血清PSA陽性次之，對血清PSA陰性者也不能忽視，可做指導。重視直腸指檢和血清PSA檢查的協同應用，提高患者意識，結合醫院資源，提高癌檢出率并指導高危人群預防和發現前列腺癌。隨著社區醫療設施完善、依托醫院資源整合，社區測定血清PSA從定性到定量檢查的進步，便于動態測定血清PSA，研究血清PSA升高而前列腺不大，或血清PSA正常而懷疑前列腺潛在異常者，進而能夠分析PSAD等指標對前列腺癌的檢出意義，研究社區進行超聲引導前列腺活檢等，體現主動監測有效性和安全性的優越，確立選擇標準和后續處理體系的建立［9］，對疾病早發現、早診斷、早治療的意義重大。

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3 趙耀瑞，徐勇，張殿舉，等.血清PSA、PSAD和PSAT在前列腺穿刺活檢中的意義［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(9):622－625.

4 胡建波，楊柳平，鐘紅，等.經直腸超聲引導前列腺13點系統穿刺活檢術診斷前列腺癌［J］.中華超聲影像學雜志，2001，10(12):29－31.

5 Dominguez－Escrig JL，McCracken SR，Greene D.Beyond diagnosis:evolving prostate biopsy in the era of focal therapy［J］.Prostate Cancer，2011，2011:386207.

6 Stamey TA，Caldwell M，McNeal JE，et al.The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer:what hanppened in the last 20 years? ［J］.J Urol，2004，172(4 Pt 1):1297－1301.

7 Matlaga BR，Eskew LA，McCullough DL.Prostate biopsy:indications and technique［J］.JUrol，2003，169(1):12 －19.

8 朱剛，萬奔，鄧京平，等.前列腺癌的早期診斷 ［J］.中國腫瘤臨床，2000，27(8):600－603.

9 Chiba K，Akakura K.Pros and cons of active surveillance for low－risk prostate cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2011，38(13):2538－2541.