POEMS綜合征患者神經電生理特點研究

趙久晗

以多發神經病、器官腫大、內分泌異常、M蛋白和皮膚改變為臨床表現的綜合征稱之為POEMS綜合征，最先在1956年由Crow提出，1968年Fukase予以進一步描述［1］。此病為多發神經病的少見病因，而多發神經病在診斷此病中占有重要地位，是最常見和首發的臨床表現。而對其電生理特點的認識可以早期診斷此病，但到目前為止，還沒有研究對POEMS綜合征神經電生理特點進行詳細描述。本研究探討了16例POEMS綜合征患者神經傳導 (NCS)結果，分析其電生理特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年5月—2011年6月中國醫科大學附屬第一院神經內科診斷為POEMS綜合征的患者16例，其中男9例，女7例，平均年齡 (57.2±10.8)歲。均符合Dispenzieri等［2］提出的診斷標準:主要標準包括:多發神經病和漿細胞增生異常;次要標準包括:骨硬化、Castleman病、臟器腫大 (脾、肝或淋巴結腫大)、水腫、內分泌疾病、皮膚改變和視盤水腫。符合2個主要標準和至少1個次要標準即可診斷為POEMS綜合征。但由于糖尿病和甲狀腺功能異常比較常見，單獨出現以上兩種情況的次要標準不充分。

1.2 方法 NCS通過表面刺激記錄技術完成。皮表溫度保持在31.0℃以上。遠端運動潛伏期 (DML)、運動神經傳導速度 (MNCV)和F波潛伏期 (F－wave latency)通過檢測正中神經、尺神經、腓總神經和脛神經獲得。遠端刺激距離:正中神經和尺神經6.5 cm，腓總神經7 cm，脛神經9 cm。MNCV在以下部分進行評估:正中神經和尺神經為腕到肘，腓總神經為踝到腓骨小頭，脛神經為踝到腘窩。遠端刺激后記錄F波，至少需要20個連續反應被分析。感覺神經傳導速度 (SNCV)順向檢測正中神經 (從中指到腕)和尺神經 (從小指到腕)，腓腸神經 (從外踝到腓腸肌中部)。SNCV由峰電位決定。正常值與目前使用的標準值 (1993年)一致。F波需矯正患者的年齡和身高。遠端潛伏期指數 (TLI)和F波出現率 (FR)用來比較遠端和非遠端部分傳導，每條運動神經的TLI和FR應用下面公式計算:TLI=遠端距離 (mm)/〔DML(ms) ×MNCV(m/s)〕［3］;FR= 〔F － wave latency(ms) － DML(ms) －1〕 /2/DML(ms)［4］。TLI正常值為 (0.27 ± 0.02)，由30例健康自愿者獲得。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析，計量資料以表示，采用t檢驗進一步分析NCS參數(無電位神經除外后)，無電位神經間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

16例POEMS綜合征患者中有14例表現出5種所有癥狀。多發神經病是最常見的首發癥狀 (72.3%)，其次為內分泌異常 (18.2%)，器官腫大 (9.1%)。下肢感覺異常是在多發神經病中是最常見的癥狀 (63.9%)，其次為下肢無力(23.2%)。

92根運動神經 (上肢31，下肢61)和58根感覺神經(上肢31，下肢27)行NCS檢查結果見表1。在檢測的92根運動神經中有35根 (38.0%，35/92)未測到復合肌肉動作電位 (CMAP)，其中下肢 CMAP(55.7%，34/61)比上肢(3.2%，1/31)更不易被引出 (χ2=12.793，P=0.000)。在58根感覺神經中有21根 (36.2%，21/58)未測到感覺神經動作電位 (SNAP)，其中下肢無電位的感覺神經 (55.6%，15/27)也比上肢 (19.4%，6/31)更常見 (χ2=3.832，P=0.043)。排除無電位的神經后，下肢CMAP降低幅度比上肢明顯 (t=2.473，P=0.010)，而SNAP幅度無明顯區別 (t=1.371，P=0.100)。上下肢的運動神經和感覺神經均出現傳導減慢，但運動神經傳導速度減慢較比感覺神經更常見 (t=3.198，P=0.001)。70%(40/57)的運動神經 DML延長。TLI比正常值明顯升高 (t=2.783，P=0.005)。F波僅僅在18條運動神經中被檢測到，占19.6%。FR異常升高只出現在2條神經，而其他16條神經均在正常范圍內。傳導阻滯(CB)只出現在5%(5/92)的運動神經。

表1 神經傳導電生理結果Table1 The results of nerve conduction study

表1 神經傳導電生理結果Table1 The results of nerve conduction study

注:N=檢查的神經數量 (無電位的神經被除外);DML=遠端運動潛伏期;MNCV=運動神經傳導速度;TLI=遠端潛伏期指數;CMAP=復合肌肉動作電位;SNCV=感覺神經傳導速度;SNAP=感覺神經動作電位;ULN=正常值高值;LLN=正常值低值

神經 N DML(ms)［ULN%］ N MNCV(m/s)［LLN%］ N TLI N CMAP(mV) N SNCV(m/s)［LLN%］ N SNAP(μV)上肢 正中神經 15 5.21±1.22［147.01±35.42］ 15 31.98±9.12［61.02±16.08］ 15 0.31±0.06 15 5.91±3.68 12 34.79±5.12［98.89±14.41］12 9.91±6.29尺神經 15 3.71±1.12［140.79±42.31］ 15 32.01±10.51［61.98±19.59］ 15 0.45±0.06 15 6.72±3.18 13 33.93±5.10［87.57±12.98］ 13 10.32±2.79下肢 脛神經 10 6.76±3.01［125.79±58.79］ 10 28.98±11.52［79.12±31.01］ 10 0.56±0.04 10 5.16±5.72 － － － －腓總神經 17 4.98±1.08［101.79±21.91］ 17 29.41± 8.47［67.99±19.58］ 17 0.55±0.81 17 1.38±1.89 － － － －腓腸神經 － － － － － － － － 12 32.12±3.42［93.41±9.81］12 9.71±6.79

3 討論

本研究發現POEMS綜合征幾種特征性的電生理表現形式。首先，傳導異常與部位相關。運動和感覺失電位的頻率在下肢出現更高。排除失電位的神經后，CMAP在下肢減弱也更明顯。但對于SNAP，在上下肢沒有發現明顯的不同，分析可能是因為SNAP對四肢的神經病變均較敏感。由于無電位神經在振幅比較時被除外，因此本研究中SNAP數據并不能真實反應實際情況。這種和部位相關的電生理特點與患者的臨床表現相一致:即患者的感覺改變和無力首先出現在下肢，然后逐漸進展到上肢［1，5］。而在病理學方面，嚴重的軸索損害也常在下肢神經發生［6］。第二個重要發現是神經傳導減慢更突出表現在神經的中間部分而不是末端，這可以從以下結果得出:POEMS綜合征的TLI比正常值明顯升高，提示在POEMS綜合征的非遠端神經部分出現明顯傳導速度減慢。這個特點很明顯與免疫介導脫髓鞘多發神經病不同［7］。免疫介導多發神經病明顯影響末端或其周圍部分，這是因為此部分血－腦脊液屏障相對薄弱，更容易受抗體或細胞介導免疫反應影響;并且，還經常可以發現傳導阻滯 (CB)，這些特點提示POEMS綜合征的多發神經病與免疫介導脫髓鞘多發神經病病理生理機制不同，由此，推測POEMS綜合征的發病機制中一些非免疫因素可能起到更為重要的作用［8］。另外，本研究發現運動神經傳導速度減慢比感覺神經更常見，這可能被誤解為POEMS綜合征中運動和感覺神經對致病因素的易患性不同，但更合理的解釋可能與測定傳導速度時使用方法不同有關:MNCV必須對神經的中間部分進行測定，而SNCV則是對末端部分進行測定的。

綜上所述，POEMS綜合征具有自身的電生理特點，傳導異常更常見于下肢，在神經的中間部分受累比末端更常見。電生理檢測可以對早期診斷POEMS綜合征提供幫助。

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6 Sobue G，Doyu M，Watanabe M，et al.Extensive demyelinating changes in the peripheral nerves of Crow－Fukase syndrome:a pathological study of one autopsied case ［J］.Acta Neuropathol，1992，84(2):171－177.

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8 Michizono K，Umehara F，Hashiguchi T，et al.Circulating levels of MMP－1， －2， －3， －9 and TIMP－1 are increased in POEMS syndrome［J］.Neurology，2001，56(6):807 －810.