西寧地區經鼻持續正壓通氣治療早產兒肺透明膜病療效觀察

劉充德

青海省地處高原，地廣人稀，經濟落后，醫療資源缺乏，早產兒死亡率居全國首位。肺透明膜病 (hyaline membrane disease，HMD)是其主要原因。經鼻持續正壓通氣 (nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)是指對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期內均提供一定的正壓，增加肺泡通氣，避免氣管插管，減少呼吸道并發癥，在國外廣泛應用［1］，我省少有報道，我院于2009年在新生兒重癥監護病房 (NICU)應用NCPAP治療HMD，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2011年1月收住我院NICU的76例早產兒，生后12 h內入院，其中男42例，女34例;孕周30～35周;出生體質量1 000～2 500 g;入院0.5～12.0 h。均根據病史、臨床表現、X線檢查結果，診斷為Ⅱ級以上的HMD。診斷標準參照3版《實用新生兒學》［2］。

1.2 治療方法 所有患兒予以常規治療，改善機體內環境，保持正常的酸堿及電解質穩定。均在接受普通給氧后癥狀及低氧血癥無改善，在無肺氣漏的情況下使用STEPHAN medical NCPAP治療。氧濃度40% ～80%，氧流量4～10 L/min，開始壓力3～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。根據血氣分析及臨床癥狀決定是否調節壓力及氧濃度，壓力≤10 cm H2O，待病情穩定，降低相關參數直至撤機，并予以持續胃腸減壓，2～4 h氣道吸引1次。

1.3 觀察指標 監測呼吸、心率、血壓，抽取動脈血進行血氣分析，1次/4～6 h。對HMD患兒的X線胸片分期標準進行半定量評分，每期積1分，對所積分數進行統計學處理。

1.4 有效指標 患兒病情穩定，自主呼吸強，無呼吸暫停，氧濃度＜0.25穩定24 h，血氣分析正常，X線胸片示肺膨脹良好，改用室內空氣或小流量鼻導管吸氧。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以)表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

76例患兒應用NCPAP后出現氣促、紫紺、心動過速等癥狀緩解。5例NCPAP治療后緩解不明顯，予以氣管插管正壓通氣治療，3例放棄治療后死亡，2例存活。71例患兒NCPAP治療后呼吸頻率及心率明顯下降，平均動脈壓明顯升高，胸片積分明顯下降，pH、氧分壓 (PaO2)、二氧化碳分壓 (PaCO2)、氧合指數 (PaO2/FiO2)、動脈血氧飽和度 (SaO2)明顯升高，差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 治療前后觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

表1 治療前后觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes before and after treatment

注:PaO2=氧分壓，PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2/FiO2=氧合指數，SaO2=動脈血氧飽和度

組別 例數 呼吸(次/min)心率(次/min)平均動脈壓(mm Hg)胸片積分(分)pH PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)PaO2/FiO2(mm Hg)SaO2(%)治療前 71 62±4 179±11 65±4 2.95±0.35 7.2±0.1 41± 6 40±19 130±26 76±4治療后 71 50±3 149± 8 68±4 1.63±0.24 7.3±0.1 65±11 40± 7 208±38 92±6 t 值12.41 11.32 3.28 2.45 2.17 2.58 2.44 2.74 2.48 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

青海地處海拔2 260 m高原地區，含氧量僅為海平面的70%。根據孫志新等［3］報道，西寧地區臍血 pH(7.27±0.79)，PaCO2(4.99±0.83)kPa，PaO2(3.25±0.79)kPa。說明胎兒在宮內即處于低氧狀態，故本地區新生兒窒息死亡率高，占22.2% ～28.6%，其中極低出生體質量兒 (VLBWI)占38.7%，使本地區較平原地區早產兒HMD的發生率及死亡率較高。

機械通氣包括有創通氣及無創通氣，前者需行氣管插管進行正壓通氣，優點是維持適當和穩定的通氣，但插管后氣道防護屏障被破壞，會出現呼吸機相關性肺炎等并發癥，嚴重影響通氣效果，使病程及患兒經濟負擔加重。NCPAP是一種無創通氣方式，可有效防止氣道萎陷，使肺泡穩定擴張，增加殘余氣量，改善通氣功能及氧合。NCPAP還能增加跨肺壓力和氣道直徑，減少氣道阻力，使自主呼吸變得有節律，節省肺表面活性物質，壓低膈肌等作用［4］，避免氣管插管和降低病死率。Owen等［5］進行的臨床隨機對照研究表明，NCPAP安全有效。目前，NCPAP已成為NICU的基本呼吸支持技術［6］。有報道，早產兒使用NCPAP可減少有創通氣，減少在插管和慢性肺疾病的發生率［7］。

本研究76例HMD患兒通過使用NCPAP，避免了有創通氣和氣管插管，從而減少了感染和并發癥的發生率。治療后呼吸、心率下降，平均動脈壓上升，這與NCPAP患兒胸膜腔內壓增加，左心室跨瓣膜壓下降，左心室后負荷下降，直接增加心輸出量有關。本組患兒治療前存在不同程度高碳酸血癥，給予NCPAP治療后，明顯下降，提示NCPAP不會導致CO2潴留加重。HMD患兒呼吸中樞發育不完善，低氧血癥刺激初始的外周化學感受器，導致呼吸中樞過度抑制而發生呼吸暫停［8－9］，而 NCPAP可保證上呼吸道通暢，增加功能殘氣量，極大降低了呼吸暫停的發生。

綜上所述，NCPAP治療HMD的技術，可使萎陷的肺泡得以擴張，避免氣管插管和有創通氣，減少并發癥的發生，縮短住院時間，降低治療費用，減輕家庭經濟負擔，提高生存質量，這在經濟相對滯后的地區來說不失為一種值得推廣的技術。

1 Verder H.Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newboms with respiratory distress syndrome ［J］.Acta paediatr，2007，96(4):482 －484.

2 金漢珍，黃的珉，官希吉.實用新生兒學［M］.3版 .北京:人民衛生出版社，2003:421－427.

3 孫志新，馮建明，魏愛群，等.高低海拔地區新生兒臍血的血氣分析及其意義［J］.青海醫藥雜志，1993，36(2):1.

4 胡亞美，江載芳.諸福常實用兒科學［M］.7版 .北京:人民衛生出版社，2004:135－144.

5 Owen LS，Morley CJ，Davis PG.Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation:what do we know in 2007? ［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2007，92(5):414－418.

6 Morley CJ，Davis PG，Doyle LW，et al.Nasal CPAPor intubation at biret for very preterm infants［J］.N Engl J Med，2008，358(7):700－708.

7 Vanpee M，Waifridsson－Schultz U，Katz－Salamon M，et al.Resuscitation and vertilation strategies for extremely preterm infants:a comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm ［J］.Acta Paediatr，2007，96(1):10－16.

8 柳國盛.新生兒呼吸暫停 ［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(2):89－92.

9 膝懿群，張佩華，陸巧英，等.閉塞式CPAP和固爾舒治療新生兒肺透明膜病療效觀察 ［J］.中國基層醫藥，2009，16(11):2051.