臨床護理路徑在血管性癡呆患者護理中的應用與效果評價

江皋軒，崔 梅，柴振芳，吳愛蓮，李明秋，黃海華

臨床護理路徑 (clinic nursing pass，CNP)具有提高醫療質量、規范診療行為、縮短平均住院日及降低醫療費用等特點［1］。隨著CNP在我國的推廣和應用，其研究和實施的范圍已從外科擴大到內科，從急性病擴大到慢性病［2］，從臨床醫療擴大到社區醫療。血管性癡呆 (VD)是由于腦功能受損而產生的獲得性智能損害綜合征，具有病程長、費用高、負擔重等［3］特點。本研究將CNP應用于VD患者的護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 (1)顱腦CT或MRI掃描支持VD診斷;(2)第1次住院治療，病程超過6個月，近3個月內未使用過膽堿酯酶抑制劑或擬膽堿類藥物;(3)總體衰退量表(GDS)評分≥2分，≤5分;(4)Hachiaski缺血量表 (HIS)評分≥7分;(5)無嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質性病變，并簽訂知情同意書。

1.2 病例排除標準 (1)重度癡呆，GDS評分≥6分;(2)意識障礙;(3)阿爾茨海默病和其他類型癡呆、精神障礙所致的假性癡呆以及老年人良性健忘癥。

1.3 一般資料 采取前瞻性研究方法，收集2006年8月—2011年8月在我院老年病中心住院治療的VD患者，采用美國神經病學會《神經病的診斷和統計手冊》第4版 (DSM－Ⅳ)中的癡呆診斷標準［4］。選擇符合條件的輕、中度VD患者87例。采用區組隨機化分組的方法分為對照組和CNP組。其中，對照組43例，男24例，女19例;CNP組44例，男21例，女23例。兩組患者的基本資料間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.4 方法

1.4.1 對照組 運用腦復康、銀杏片、疏血通等常規治療和飲食護理、起居護理、安全護理和用藥指導等常規護理。

1.4.2 CNP組 藥物治療方案與常規組相同。護理模式參考文獻［5］，并根據我院多年來治療VD的經驗，結合老年病科醫療路徑及我科護理工作的具體情況，成立臨床護理路徑管理小組。以時間為橫軸，設計以入院指導、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、康復、飲食指導、日常活動、健康教育、出院計劃等護理手段為縱軸的標準化臨床護理路徑表2份，1份為患者版，1份為醫護人員版 (見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

表1 兩組患者一般資料比較 ，分)Table 1 Comparison of basic information between two groups

注:MMES=簡易智能狀態檢查量表，ADL=日常生活能力量表，QOL－AD=老年癡呆患者生活質量量表，NPI=神經精神科問卷，GDS=總體衰退量表

組別 例數 病程 (月) 年齡 (歲) MMSE(分) ADL(分) QOL－AD(分) NPI(分) GDS(分)0.444 0.348 0.368 0.346 0.529 0.316 0.350±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7 CNP組 44 27.6± 7.9 71.8±3.6 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8 P對照組 43 26.4±10.2 71.2±3.3 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5值

表2 血管性癡呆患者臨床護理路徑表Table 2 The table of CNP of VD

1.4.3 具體實施 患者入院后，按以上CNP的標準化流程完成治療、康復、護理。執行過程中可根據患者的治療效果，在臨床路徑的執行時間和內容上可稍作調整。

1.5 評估方法

1.5.1 神經、精神、行為能力的測定 所有患者于入院時及入院2個月時由專業醫護人員分別使用以簡易智能狀態檢查量表 (MMSE)、日常生活能力量表 (ADL)、老年癡呆患者生活質量量表 (QOL－AD)、神經精神科問卷 (NPI)、GDS等對其進行相關指標的測定，每次量表的評分均在24 h內完成。

1.5.2 平均住院時間及平均住院費用 統計兩組患者的住院時間及住院費用。

1.5.3 滿意度調查 患者滿意度采用醫院編制的“護理工作滿意調查表”進行調查，在患者出院前發放調查表，了解患者對護理工作的滿意度。調查表回收率100%。

1.6 統計學方法 應 用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用表示，采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CNP組與對照組比較 入 院2個月時CNP組與對照組MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較，差異均有統計學意義 (p＜0.05)。CNP組組內比較，治療2個月后與入院時比較，所有指標差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表3)。

2.2 兩組患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較 C NP組住院時間、住院費用明顯少于對照組，護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義 (p＜0.05，見表4)。

表3 兩組患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

表3 兩組患者MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS評分比較Table 3 Comparison of MMSE，ADL，QOL －AD，NPI，GDSscores between two groups

注:*入院2個月后CNP組與對照組比較;與組內入院時比較，△p＜0.05

組別 時間MMSE ADL QOL－AD NPI GDS對照組 入院時 18.6±3.2 34.8±6.5 24.5±3.4 13.3±4.6 3.8±0.7入院2個月 20.4±3.9 32.0±6.5 26.3±3.5 11.1±4.7 3.5±0.9 CNP組 入院時 18.1±3.6 36.0±7.4 24.1±3.7 14.1±3.9 3.9±0.8入院2個月 22.1±4.0△ 28.5±6.7△ 28.7±4.2△ 9.3±3.5△ 3.0±1.1△t值2.133 －2.450 2.914 －2.024 －2.402 P值**0.036 0.016 0.005 0.046 0.019

表4 兩組患者住院時間、住院費用及護理滿意度比較 (x±s)Table4 Comparison of the average hospital days，average hospital fees and the degree of satisfaction between two groups

3 討論

VD患者主要表現為慢性進行性認知能力、記憶力、日常生活能力下降，隨著病情的加重，生活能力逐步減退［6］。在VD患者的診療策略中，護理是一個重要環節，癡呆的臨床癥狀程度與其個體化護理的效果緊密相關［7］。20世紀80年代，歐美國家應運而生了老年癡呆的特殊護理病房［8］，而我國有關老年癡呆的護理模式尚處于起步階段。傳統的癡呆護理方法是按照醫囑進行護理，目標不明確，因而患者得不到全面系統的護理。與常規護理方法比較，臨床護理路徑，能將護理內容細化到每一天每一個環節，使護士有計劃地、系統地進行各項護理工作，使護理工作做到了程序化、規范化、流程化、個性化和人性化。同時，VD患者臨床護理路徑中有針對性的護理干預措施可以有效促進患者的康復和預防并發癥的發生［9］。臨床護理路徑有助于培養護理人員的專業思想、運用護理程序的能力、動手能力、與患者溝通合作能力、發現與處理問題能力，調動了護理人員學習的積極性和主觀能動性，提高了護理滿意度。同時也培養了患者主動參與康復的能力，如環境干預，給患者構建了適宜的醫療、生活環境，增強了患者的安全感和依存性;社交干預，給患者建立了輔助支持系統，以幫助患者最大化保留生活能力;心理干預，提高了患者的自信心和成就感;行為干預，幫助患者維持或恢復行為功能;認知干預，促進了患者分析、綜合、推理、判斷和計算的能力［10］。因此，臨床護理路徑有利于護理人員接觸VD患者，并順利完成護理計劃，增進了親和力，促進病情的康復［11］。

住院時間長、醫療費用高是VD患者的特點之一。本研究結果表明，對VD患者采用臨床護理路徑進行護理，使護理人員能嚴格按路徑實施護理，有效提高了VD患者的認知能力、日常生活能力、生活質量，改善了患者的神經精神癥狀，減少了平均住院日，降低了平均住院費用，提高了護理滿意度。從研究的結果來看，臨床護理路徑用于VD患者2個月后，CNP組患者的MMSE、ADL、QOL－AD、NPI、GDS的評分明顯優于對照組，CNP組患者平均住院天數、平均住院費用及滿意度優于常規組。因此，臨床護理路徑應用于VD患者的治療，可明顯改善老年患者的認知能力、精神行為癥狀、生活質量，減少住院天數，降低住院費用，提高服務滿意度。

1 林媛，陳越，廖淑芳.臨床護理路徑的研究現狀 ［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(8):1318－1320.

2 劉慧.運用臨床路徑的形式進行慢性病患者自我管理［J］.護理研究，2003，17(7):774－775.

3 李華，黃佩蓉.住院老年癡呆患者的失能權重與疾病負擔 ［J］.中國老年學雜志，2010，30(1):243－245.

4 American Psychiatric Assosiation.Diagnostic and statistical manual of mental disorders［M］.4th ed.Washington:American Psychiatric Assosition，1994:147－154.

5 陳小慧，周作霞.臨床護理路徑的概念及應用［J］.護理實踐與研究，2010，7(22):123－125.

6 陳秀峰，王玉紅.中西醫結合治療血管性癡呆的臨床進展 ［J］.中國全科醫學，2010，13(12):3925－3928.

7 Van Mierlo LD，Vander Roest HG，Meiland FJ，et al.Personalized dementia care:proven effectiveness of psychosocial interventions in subgroups［J］.Ageing Res Rev，2010，9:163－183.

8 Mass ML，Swanson E，Buckwalter KC.Alzheimer's special care units［J］.Nurs Clin North Am，1994，29:123.

9 丁斌蓉，涂秋云，王軼群.血管性認知功能障礙生物學標志物研究進展［J］.中國全科醫學，2011，14(3):816－819.

10 陳立榮，邵書琴，邵菲，等.臨床護理路徑在重型肝炎行經外周靜脈置入中心靜脈導管術中的應用 ［J］.中國全科醫學，2009，12(12):2151.

11 陳建娣.臨床護理路徑的研究進展［J］.中國實用護理雜志，2010，26(6):75－77.