六齡牙窩溝封閉適宜技術的推廣和應用

居康明

窩溝封閉技術是世界衛生組織向全球推薦的預防和控制齲齒高危人群的一項適宜技術，具有安全、簡便、有效、易推廣的特點，目前在我國主要應用于預防新生第一恒磨牙 (六齡牙)窩溝齲的發生［1］。本研究請社區衛生服務中心口腔醫師在學校現場對一年級1 042名學生3 883顆六齡牙進行篩選，并運用3M窩溝封閉劑在社區門診或學校現場對1 672顆六齡牙進行窩溝封閉。經3年隨訪觀察，預防窩溝齲效果明顯。并向全區的15個社區衛生服務中心推廣效果良好，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 抽取松江地區8所學校2 126名學生，均為當地出生的一年級學生，年齡6～7歲，隨機分為實驗組4所學校和對照組4所學校 (不包括特殊學校和貴族學校)。

1.1.2 樣本量的計算 本研究樣本量的計算根據勃奴里分布表［2］查得，考慮到3年期間有流生而減少生源等因素，樣本量增加了30%。

1.1.3 實驗組 A、B、C、D學校一年級1 042名學生3 883顆六齡牙，經篩選后運用3M窩溝封閉劑在醫院門診或學校現場對1 672顆六齡牙進行窩溝封閉。窩溝封閉劑的脫落包括完全脫落和部分脫落，封閉劑脫落不作干預。

1.1.4 對照組 E、F、G、H小學一年級1 084名學生4 141顆六齡牙，只檢查不作其他干預。

1.2 方法

1.2.1 實驗組、對照組做基線調查時記錄無齲和齲齒牙位，以后新萌出的六齡牙不作計數。齲齒發病以復查時當年的新發齲齒為準，不重復計算。

1.2.2 時間 于2009年2月對上述學校學生進行了基線調查及窩溝封閉;實驗組和對照組半年、1年、2年、3年各復查一次。

1.2.3 設備儀器與材料 S2302牙科治療機、光固化儀、探針、自帶光源的光纖口鏡;光固化儀:采用杭州泰達儀器有限公司制造的GH－1050B光固化儀;材料:采用美國3M公司生產的Concise化學固化封閉劑。

1.2.4 培訓 由專家對區泗涇、洞涇、方松、新橋衛生服務中心的口腔科8名醫生進行窩溝封閉技術的理論和實踐培訓。包括:清潔牙面、酸蝕、沖洗和干澡、固化、檢查每個操作點的規范化及篩查標準。

1.2.5 齲齒高危人群篩選標準［3］(1)適應證:窩溝深，特別是可以插入或卡住探針 (包括可疑齲);患者其他牙，特別是對側同名牙患齲或有患齲傾向 (乳牙患齲齒≥3個)。(2)非適應證:“牙頜”面無深的裂溝點隙，自潔作用好;患較多鄰面齲損者;患者不合作，不能配合正常操作;牙齒尚未完全萌出，被牙齦覆蓋。

1.2.6 Kappa值 為達到六齡牙篩選獨立操作能力和篩查標準的統一性，對參加窩溝封閉的社區衛生服務中心的口腔科醫師進行Kappa值測試。篩選分為2組，分別為帶教老師1名(組1)和社區衛生服務中心醫師8名 (組2)。先由組1對25名同學100顆第一恒磨牙進行檢查，并記錄;后由組2在不知組1檢查結果的前提下進行檢查，并記錄結果，然后進行了Kappa值計算。

1.2.7 窩溝齲降低有效率計算公式［3］窩溝齲降低有效率=(對照組患齲率－封閉組患齲率)/對照組患齲率×100%，齲齒發病率為當年的齲齒發病率。

1.2.8 現場實施過程 泗涇、洞涇、方松、新橋衛生服務中心的口腔科醫生對A、B、C、D 4所小學一年級的學生家長召開了家長會，進行了六齡牙窩溝封閉技術意義的宣傳，并發出家長知情同意書取得家長的配合。

1.2.8.1 學生到社區衛生服務中心門診免費進行窩溝封閉新橋鎮利用社區衛生服務中心在門診對D學校一年級171人641顆進行了篩選，對其中135人323顆六齡牙進行了窩溝封閉。

1.2.8.2 學校現場免費進行窩溝封閉 泗涇、洞涇、方松社區衛生服務中心到A、B、C學校對一年級871人3 242顆六齡牙進行篩選，對其中566人1 349顆在學校現場進行了窩溝封閉。現場配S2302牙科治療機1臺、光固化儀1臺和各相關用品材料及垃圾袋2只。配1位口腔科醫師、1位護士。窩溝封閉區分為操作區、操作用品準備區、污染區及等候區。相關用品做到一人一針一包一用嚴格消毒，被窩溝封閉者每人一個消毒包，由社區衛生服務中心每天消毒進行配送。

1.2.9 窩溝封閉操作方法［3］用錐形小毛刷鉆蘸上清潔劑在低速下清潔牙面及窩溝，沖洗干凈清潔劑后用銳探針清理窩溝去除殘余物，再用3%過氧化氫反復沖洗2～3次，用機卷脫脂棉卷隔濕，加壓空氣干燥，用小毛刷鉆蘸酸蝕劑酸蝕牙面60 s，用蒸餾水沖洗，用吸唾器吸去唾液以免污染酸蝕區，再次隔濕，熱風吹干酸蝕區，程度以表面呈白堊狀為準。使用橡皮障隔濕手術區域。涂布封閉劑時注意用探針尖將封閉劑從一則慢慢引入窩溝底部以免形成氣泡，然后光照40 s。最后檢查牙面及窩溝涂布是否完全及咬合是否過高并及時處理，囑患者24 h內不要進食太硬太黏的食物。

1.2.10 質量控制 為體現公平、公正，把封閉和復查進行分離，復查請區中心醫院口腔專家對每顆被封閉的第一恒磨牙進行復查。并到現場，一是看窩溝封閉過程是否規范;二是抽查窩溝封閉質量，按比例抽查剛封閉好的牙齒是否有過高過低現象，如有則重新封閉。

1.2.11 推廣應用 根據上述社區衛生服務中心口腔醫師在學校現場使用窩溝封閉適宜技術，對一年級學生篩選后的六齡牙進行免費窩溝封閉的模式，列入對衛生服務中心的業務考核，向全區15個衛生服務中心進行推廣，其過程為:(1)對全區社區口腔醫師進行嚴格培訓;(2)按標準進行六齡牙篩選、并進行質量控制;(3)窩溝封閉覆蓋率30% ～40%［4］;(4)提供窩溝封閉名單，由第三方 (區中心醫院口腔專家)根據名單對每顆封閉牙進行復查;(5)脫落者必須重新封閉否則不予補貼;(6)脫落率＞10%考核時進行扣分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，對實驗組和對照組的數據用χ2檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選kappa值測試:組1和組2共查了25名學生100顆六齡牙，70顆組1和組2均認為無需封閉;2顆組1認為無需封閉、組2認為需封閉;4顆組1認為需封閉、組2認為無需封閉;24顆組1和組2均認為需封閉。經計算Kappa值為0.85，一致性優 (見表1)。

2.2 封閉周期 到學校現場對學生進行窩溝封閉時間周期明顯比到衛生服務中心短 (見表2)。

2.3 封閉質量控制－脫落率 六齡牙窩溝封閉后半年、1年、2年、3年復查封閉劑平均脫落率分別為4.92%、7.28%、11.27%、15.47%;隨時間延長封閉劑脫落明顯增高。質量控制達到國內水平［4］(見表3)。

2.4 窩溝封閉劑脫落原因 第1次復查窩溝封閉劑脫落原因未用機卷棉卷56顆牙 (占68.3%)、未用橡皮障21顆牙(25.6%)，光照時間過短3顆牙 (3.7%)，牙面清潔不徹底0顆牙，窩溝較淺2顆牙 (2.4%)。

2.5 實驗組與對照組第一恒磨牙齲齒發病率比較 六齡牙封閉后第1年窩溝齲發病，實驗組和對照組分別為0.24%和1.53%，差異有統計學意義 (χ2=13.10，p＜0.01)。六齡牙封閉后第2年窩溝齲發病，實驗組和對照組分別為0.75%和3.95%，差異有統計學意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。六齡牙封閉后第3年窩溝齲發病，實驗組和對照組分別為1.22%和6.39%，差異有統計學意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。實驗組比對照組，第1年、第2年、第3年窩溝齲降低有效率分別為為84.3%、81.01%、80.9%。3年來對照組新發窩溝齲是實驗組的5.2倍 (見表4)。

2.6 社區六齡牙窩溝封閉技術的推廣和應用見表5。

表1 窩溝齲高危人群篩選一致性檢測Table 1 Consistency test of pit－and－fissure caries screening in high risk population

表2 2009年窩溝封閉周期Table 2 Period of pit and fissure sealing in 2009

表3 實驗組窩溝封閉劑脫落情況Table 3 The rate of sealant loss of the pit－and－fissure caries in the experimental group

表4 兩組學生第一恒磨牙封閉后窩溝齲結果比較Table 4 The incidence rate in pit and fissure caries of the first permanent molar after the pit and fissure sealing among the two groups

表5 3年來在社區推廣應用六零牙窩溝封閉工作的情況 (半年)Table 5 The application of pit and fissure sealing in six－year－teeth of primary school students in the whole district for 3 years(half a year)

3 討論

窩溝封閉術是窩溝封閉劑嚴密封閉牙冠表面的窩溝，有效地保護釉質，達到預防齲病的防齲方法。窩溝封閉劑是一種合成高分子材料，使用這種材料來封閉牙的點、隙、裂、溝可以防止點、隙、裂、溝內食物殘屑的堆積和細菌的生長，從而預防窩溝齲的發生。窩溝封閉劑含有氟化物，在口腔環境中可釋放，氟離子可以沉淀于釉質的表面，又可滲入釉質內部，形成穩定的氟磷灰石，提高釉質的抗酸能力。此外氟離子還有抑制牙菌斑生長的作用和促進再礦化作用［5］。

現代窩溝封閉預防的重點應針對那些存在齲危險因素或有患齲傾向的牙齒或牙面，對6～7歲六齡牙高危人群進行窩溝封閉可降低齲齒發病率［6］。本文第一年窩溝齲齒降低有效率為84.3%;第二年窩溝齲齒降低有效率為81.01%;第三年窩溝齲齒降低有效率為80.9%，說明了窩溝封閉技術預防窩溝齲工作的有效性。

對六齡牙進行窩溝封閉的關鍵是減少窩溝封閉劑的脫落，提高窩溝封閉劑的保留率，只要窩溝封閉劑不脫落，就不會發生窩溝齲。本研究實驗組嚴格培訓社區口腔醫師、認真、規范窩溝封閉操作程序，在篩查六齡牙高危人群前做Kappa值一致性測試，并進行質量控制;學校老師、家長、學生的密切配合，使得六齡牙窩溝封閉半年復查封閉劑脫落4.92%;第一年復查封閉劑脫落率7.14%;第二年復查封閉劑脫落率11.27%;第三年復查封閉劑脫落率15.47%，與國內同類研究結果基本相似［7］。盡管表面窩溝封閉劑有完全脫落或部分脫落，封閉過的牙齒窩溝齲也明顯減少，是否說明窩溝封閉劑脫落后的齲齒發生情況封閉劑中的氟離子滲透到牙體中起到防齲作用有待進一步證明。但在日常工作中 (半年復查)重新封閉是非常重要的［7］。本實驗對封閉劑完全脫落或部分脫落未進行重新封閉是因為觀察實驗組的窩溝齲新發病情況需要。改進措施:主要是嚴格培訓社區口腔醫師，按篩選標準對篩選后的六齡牙進行窩溝封閉嚴格認真的操作。

我國學生數量較多，學生患齲率也較高，降低窩溝齲發病率，窩溝封閉是好方法。窩溝封閉是一項成熟技術，保護牙齒效果肯定。要推廣窩溝封閉這項工作，單靠二級以上醫院覆蓋人群有限，只有發揮社區衛生服務中心的作用才能擴大收益人群。與學生到社區衛生服務中心門診進行窩溝封閉由于家長接送等原因封閉周期較長。如新橋衛生服務中心封閉323顆六齡牙用了20 d時間。相比較在學校現場進行窩溝封閉優勢是:封閉操作周期較短，如方松衛生服務中心封閉878顆牙用了18 d時間，基本不影響學生上課，在老師的引導下學生更容易接受窩溝封閉，效果更佳。

本文社區衛生服務中心口腔醫師在學校現場使用窩溝封閉適宜技術，對一年級學生篩選后的六齡牙進行窩溝封閉的模式。到目前為止國內尚沒有文獻報道窩溝封閉技術由社區衛生服務中心的口腔科醫生到學校開展此工作。我區向全區15個衛生服務中心進行推廣此模式。三年我區窩溝封閉劑脫落率分別為9.6%、8.5%、8.3%，控制在10.0%以內，實踐證明此模式科學、合理、符合實際。

本技術在推廣過程中深感領導重視，教育、衛生部門相互配合;經費補貼、人員落實是關鍵;把此項工作列入對衛生服務中心考核內容，嚴格培訓，按準備標準篩檢;封閉操作過程是一環扣一環的，需要認真、規范操作。只有采取綜合措施控制封閉質量，才能降低脫落率。

我區就從2009年起把對小學一年級六齡牙窩溝封閉工作列入區政府事實工程，封閉一顆六齡牙政府補貼15元 (其他費用均由衛生服務中心支出)，窩溝齲降低有效率非常明顯。對此衛生、教育部門領導都很重視，支持、配合六齡牙窩溝封閉工作。本技術業務上嚴格按此模式操作，向市民廣泛宣傳，形成了良性循環，使窩溝封閉工作在我區進展順利。我區如對全區8 000名一年級學生進行六齡牙高危人群的篩查，按本文的篩選比例推算可篩查出2 400名學生，每位學生平均窩溝封閉2.5顆牙計算，就是6 000顆，每顆政府補貼20元 (新的社區預防收費標準)，需12萬元。如不采取措施，有齲發傾向的6 000顆牙齒，發病5 400顆，以每次去醫院看病150元的話就是81萬元。一旦發展為牙髓炎、根尖周炎，花費更大。如發展到殘冠、殘根、失牙時，影響咀嚼功能、頜面部骨組織和軟組織的生長發育、正常咬合關系的建立，嚴重影響學生身體健康。再加上家長請假陪孩子看病的間接經濟損失就更大。此模式如向全國推廣有簡單、方便、安全、經濟、覆蓋面廣，社會和經濟效益顯著的特點，前景廣泛。

志謝:感謝上海市口腔病防治院李存榮副主任;區中心醫院任吉芳主任的指導!

1 王衛東.800顆六齡牙窩溝封閉防齲效果觀察［J］.湖北預防醫學雜志，2003，14(3):145.

2 曹曉莉，石四葴.綜述窩溝封閉技術研究進展［J］.上海醫學，2005，28(3):255.

3 卞金有，胡德渝.預防口腔醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:31－32.

4 鄭文菊，靖立新.窩溝封閉術在兒童齲病預防中的作用 ［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2009，30(18):2272.

5 陳薇，李玉晶.窩溝封閉研究的新進展［J］.北京口腔醫學，2008，16(6):3354－356.

6 朱烈昭.兒童口腔病防治指南［M］.成都:四川科技出版社，1991:293－294.

7 卞金有，胡德渝.預防口腔醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:136

8 衛生部辦公廳關于印發2010年艾滋病等疾病的重大項目防治方案.