某三甲醫院甲狀腺/乳腺手術圍手術期應用抗菌藥物分析

王 芳， 祝 芳 (解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科， 北京 100048)

抗菌藥物是臨床應用廣泛的一類藥物，幾乎涉及臨床各個科室，在預防和治療感染性疾病中起著至關重要的作用。外科圍術期抗菌藥物的應用已相當普遍，圍術期抗菌藥物的選擇、應用時機的正確與否以及應用時間的長短都關系到預防用藥的有效性、耐藥菌株的產生和患者的經濟利益。為此筆者對某三甲醫院外科甲狀腺/乳腺手術病例進行調查、統計和分析，為臨床合理用藥提供建議和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文通過抽取我院2011－08～2011－12進行甲狀腺/乳腺手術病歷，以術前未感染、住院期間未行其他手術為篩選標準，采用回顧性分析，確定符合條件的共128例。

1.2 調查內容 根據設計好的表格，記錄患者的基本信息(病歷號、姓名、年齡、性別、入/出院時間、臨床診斷、手術名稱、手術日期、手術持續時間、術后住院時間、藥物過敏史、抗菌藥物應用情況、傷口愈合情況、疾病轉歸、醫院感染等)、抗菌藥物應用基本信息(藥品名稱、劑型、規格、用法用量、用藥起止時間、用藥時機、聯合用藥等)，填入預先設計好的統計表內。

1.3 評價標準 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》［1］，和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱“38號文件”)［2］及有關文獻進行合理性應用評價。

2 結果

2.1 患者基本情況統計 所調查的128份病歷中，甲狀腺手術64份，乳腺手術64份，其中33份有高危因素(包括年齡＞70歲、糖尿病、免疫缺陷、惡性腫瘤患者);男性21例，女性107例。年齡最小21歲，最大90歲。手術切口類型均為Ⅰ類切口。術后均無傷口感染，甲級愈合。

2.2 抗菌藥物應用情況統計 128例Ⅰ類切口手術病例中，在圍術期預防性應用抗菌藥物84例，用藥比為65.62%。

具體預防性使用抗菌藥物時機、療程、品種統計見表1－3。

表1 圍術期應用抗菌藥物時間統計Tab 1 Opportunity of perioperative use of antibiotics

表2 圍術期抗菌藥物療程分布Tab 2 Course distribution of perioperaitve treatment with antibiotics

表3 圍術期抗菌藥物品種分布Tab 3 Categories of antibiotics for perioperative treatment

3 分析與討論

所調查的128例患者，術后均未發生切口感染，用藥期間也未發生藥品不良反應，表明我院圍術期預防用抗菌藥物療效確切，符合《指導原則》中強調的合理用藥原則中的安全性和有效性原則。但圍術期抗菌藥物應用中的藥品選擇不合理、用藥持續時間過長等現象也相當普遍。通過調查筆者發現主要存在以下問題。

3.1 圍術期應用抗菌藥物的指征掌握不嚴 抗菌藥物對圍術期感染的預防無可置疑，但并非所有手術都需要。一般的Ⅰ類切口即清潔手術，僅在下列情況時可考慮預防用藥:①手術范圍大、時間長、污染機會增加;②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性以及起博器放置、人工關節置換等;④高齡或免疫缺陷者等高危人群［1］。由表1可見，該院Ⅰ類切口抗菌藥物的使用率達65.62%，而有指征用藥(有高危因素)的僅有33例，所占全部手術病人比例為25.78%。

3.2 預防應用抗菌藥物的最佳時機不合理 有調查表明［3］，術前2－24 h給予抗菌藥物者，3.8%發生術后切口感染;手術切皮前用藥者，0.6%發生感染;切皮后3 h給予者，1.4%發生感染;切皮后3－24 h給藥者，3.3%發生感染。因此最佳給藥時間是術前0.5－1.0 h或在麻醉誘導開始時靜脈給藥。同時根據《指導原則》，外科接受清潔手術者，預防用抗菌藥物，在術前0.5－2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可手術中給予第2劑。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染目的，術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期的效果。由表2可見，該院128例甲狀腺/乳腺手術病例中，術中及術后應用抗菌藥物的比例達89.28%，錯過了最佳的用藥時機，難以達到預防感染的目的，卻增加了細菌耐藥的可能性，增加了患者的住院費用。

3.3 抗菌藥物應用療程過長 “38號文件”明確規定，總預防用藥時間不應超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術時間較短(＜2 h)的清潔手術，術前用藥一次即可。長期預防性應用抗菌藥物并不能降低傷口感染率，而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應，不易誘導產生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經濟負擔［4］。本次調查中，圍術期未使用抗菌藥物和僅1次給藥的占53.13%，術后并未出現切口感染，表明術后多日用藥并不能降低手術感染率。因此應引起臨床的高度重視。

3.4 圍術期應用抗菌藥物選擇不妥 選擇抗菌藥物要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮，必須遵循的基本原則是確實能降低術后切口感染的發生率。甲狀腺/乳腺手術按《指導原則》規定均為Ⅰ類切口，為清潔手術，如要預防性選用抗菌藥物預防術后切口感染，首選藥物應針對金色葡萄球菌，第1代頭孢菌素類藥物應為首選藥。“38號文件”明確規定Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。由表4可見，該院Ⅰ類切口在圍術期應用最多的是第3代頭孢菌素類抗生素頭孢曲松鈉，占41.67%，第3代頭孢菌素對G+菌作用不及1代頭孢菌素類［5］，此外有研究表明臨床廣泛應用第3代頭孢菌素可導致產生染色體介導β－內酰胺酶，因而對該類藥物耐藥菌株顯著增多，提示第3代頭孢菌素不宜廣泛用作預防用藥［6］，更不宜作Ⅰ類切口的預防用藥。用藥比例第二位的是頭孢呋辛鈉，其對金葡菌作用一般，且為進口品種，增加了患者的經濟負擔。β－內酰胺酶抑制劑復合制劑是針對產酶菌株的治療性應用，一般不作為手術預防用藥。大環內酯類藥物對支原體、衣原體及G－菌的效果好，而對金葡菌不具優勢，也不宜作為Ⅰ類切口的預防用藥，建議在對β－內酰胺類藥物過敏的患者，依據“38號文件”規定，可選用克林霉素預防葡球菌感染。

3.5 抗菌藥物的更換 本調查中發現有19例在術前術后更換了抗菌藥物，如術前使用頭孢呋辛鈉，術后改用了頭孢曲松鈉，而病歷中無用藥分析及換藥說明。這種無指征卻更換抗菌藥物做法，可能與市場促銷行為有關，而對于患者卻易造成患者體內正常菌群失調，增加細菌耐藥的可能。

4 結論

調查表明，該院甲狀腺/乳腺手術圍手術期預防用藥過程中存在不合理用藥現象，表現為無指征用藥、用藥起點較高、用藥時間過長、無指征換藥等問題，主要是由于臨床醫生對手術過程、無菌操作、醫院消毒技術存在著種種顧慮，同時也存在擔心出現醫療糾紛的心理壓力，而藥品企業的市場促銷行為對醫生也形成了不必要的干擾。建議醫院應配合2011年以來的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，繼續加強合理應用抗菌藥物的宣傳與培訓，藥劑科應繼續加強臨床藥師參與臨床抗菌藥物的合理應用工作，并從藥物經濟學角度出發給予臨床正確的指導，醫政部門應繼續加強考評與監督作用，加強持續改進，使外科圍術期抗菌藥物的應用日益完善。

［1］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285號.

［2］ 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛辦醫政發［2009］38 號.

［3］ Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL.The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection［J］.New Engl J Med，1992，326(5):281 －283.

［4］ 韋秀芝，路玫.我院甲狀腺/乳腺/疝手術圍術期應用抗菌藥物分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2010，10(8):686 －687.

［5］ 戴自英，汪復.實用抗感染治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:162－171.

［6］ 汪復，張嬰元.實用抗感染治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:99，105，161.