建成世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)

李五洲

英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊文稱(chēng)，中國(guó)全民基本醫(yī)保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫(yī)保項(xiàng)目”，“世界上沒(méi)有其他哪個(gè)國(guó)家能夠在5～6年里達(dá)到這種成就”。

7月19日，連云港市浦南鎮(zhèn)新灣村65歲的農(nóng)民宋桂彩在丈夫的陪同下，從村頭乘“村村通”公交車(chē)，來(lái)到10公里之外的浦南中心衛(wèi)生院進(jìn)行門(mén)診治療。

收費(fèi)處顯示她的輸液和藥費(fèi)共119.37元。在出示了新農(nóng)合醫(yī)療全市一卡通之后，她繳納了自己應(yīng)該承擔(dān)的62.83元，然后走進(jìn)帶有空調(diào)、電視的輸液室接受輸液治療。

在中國(guó)，像宋桂彩一樣的新農(nóng)合參保農(nóng)民超過(guò)8.32億人，他們和4.72億參加城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人一道，享有基本醫(yī)療保障，中國(guó)的基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了96%的人群。2009年以來(lái)，中國(guó)政府3年的衛(wèi)生投入達(dá)到1.5萬(wàn)億元。

不久前，英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》刊文稱(chēng)，中國(guó)全民基本醫(yī)保制度是“地球上覆蓋面最廣的醫(yī)保項(xiàng)目”，“世界上沒(méi)有其他哪個(gè)國(guó)家能夠在5～6年里達(dá)到這種成就”。

讓農(nóng)民享受醫(yī)保

宋桂彩是一位食管癌患者，去年12月16日在連云港市人民醫(yī)院進(jìn)行了癌癥手術(shù)，總共花去3.1萬(wàn)元，這對(duì)一個(gè)完全靠十幾畝土地收入的農(nóng)村家庭，無(wú)疑是個(gè)較大負(fù)擔(dān)。但是，已經(jīng)覆蓋全國(guó)的新農(nóng)合讓她不再像過(guò)去那樣為醫(yī)療費(fèi)而焦慮。去年，她繳納了30元錢(qián)參加了新農(nóng)合。治療時(shí)，除去1萬(wàn)多元不在報(bào)銷(xiāo)之列的自費(fèi)藥物，剩余的醫(yī)療費(fèi)用直接由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了1.2萬(wàn)余元。

因此，宋桂彩并未像過(guò)去村里人家那樣，生了大病而由此返貧。除了正在施工的新樓房因此暫時(shí)停工外，正在讀大學(xué)的孫子的學(xué)業(yè)也未受到影響。

連云港市新農(nóng)合辦公室主任徐德斌認(rèn)為，過(guò)去長(zhǎng)期實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療（老農(nóng)合）采用農(nóng)民互助共濟(jì)方式，政府投入過(guò)少，籌資水平低、補(bǔ)償?shù)停虼恕睕](méi)有真正解決農(nóng)民看病問(wèn)題。從2003年新農(nóng)合試點(diǎn)起，徐德斌就曾先后在江蘇省贛榆縣、連云港市負(fù)責(zé)過(guò)新農(nóng)合，目前還是衛(wèi)生部“世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款項(xiàng)目”里“新農(nóng)合支付方式改革和信息化建設(shè)”專(zhuān)家組成員。

前些年，徐德斌曾經(jīng)參與過(guò)幾次大型醫(yī)療需求調(diào)查，結(jié)果是：該市群眾年住院需求在8%左右，個(gè)人門(mén)診需求每年2.5～3次。而2005年他在連云港地區(qū)進(jìn)行的一次調(diào)查表明，當(dāng)時(shí)農(nóng)民的實(shí)際住院率只有5%，農(nóng)民年門(mén)診只有1～1.5次，“這個(gè)調(diào)查說(shuō)明，一半以上的農(nóng)民生病不去看病，近乎一半的人該住院治療卻選擇不去。”徐德斌說(shuō)。

實(shí)行新農(nóng)合之后，該市農(nóng)民年住院率已經(jīng)達(dá)到8%，個(gè)人門(mén)診次數(shù)每年達(dá)到2.5次。“除了農(nóng)民收入提高的原因外，這與政府加大投入有著直接關(guān)系，說(shuō)明農(nóng)民已經(jīng)看得起病了。”徐德斌說(shuō)。

從中央政府10年前推行覆蓋農(nóng)村的新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來(lái)，全國(guó)最低人均籌款標(biāo)準(zhǔn)由10年前的30元（個(gè)人10元，和政府補(bǔ)貼20元）增加到2012年的300元（個(gè)人60元，地方財(cái)政補(bǔ)貼70元，中央財(cái)政補(bǔ)貼170元），增長(zhǎng)10倍。連云港參保新農(nóng)合的農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)的封頂金額從1萬(wàn)增加到15萬(wàn)，增長(zhǎng)15倍（重大疾病不受封頂限制），住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%以上，保障的重大疾病從兒童先心、白血病開(kāi)始不斷增加，包括尿毒癥、部分癌癥在內(nèi)到目前已經(jīng)達(dá)到16種，年底還要增加到20種。

目前，連云港市有99.58%的農(nóng)民參保，高出全國(guó)8個(gè)百分點(diǎn)。據(jù)新浦區(qū)浦南中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)程建國(guó)介紹，他所在的醫(yī)院擁有自動(dòng)攝片（CI）、數(shù)字化彩超、全自動(dòng)生化分析儀等專(zhuān)業(yè)檢測(cè)儀器，醫(yī)療人員素質(zhì)也足以令患者放心，除了2名副主任專(zhuān)家，還有30多名主治醫(yī)師。一般的常見(jiàn)病、慢性病都能治療，上下腹部、婦科的手術(shù)也沒(méi)有任何問(wèn)題。病房里的條件與市里的大醫(yī)院并無(wú)差別，吸氧機(jī)、傳呼機(jī)、空調(diào)一應(yīng)俱全，而費(fèi)用卻較大醫(yī)院便宜不少。

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)，僅過(guò)去3年，中央投資了630多億元，支持了3.3萬(wàn)所縣級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療條件。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從2008年的48%提高到2011年的70%左右，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)水平相當(dāng)。

破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題

從今年7月1日起，友誼醫(yī)院作為北京市唯一一家實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)”改革試點(diǎn)的醫(yī)院，取消了所有1500多種藥品的加成。這種做法在中國(guó)其他地區(qū)早已開(kāi)始探索。這意味著，在中國(guó)實(shí)行了50多年的藥品加成政策（指公立醫(yī)院均在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%出售給病人）開(kāi)始取消。

這在一定意義上緩解了長(zhǎng)期困擾中國(guó)百姓的看病貴難題——“以藥養(yǎng)醫(yī)”的思路。在掛號(hào)費(fèi)極其低廉（從幾元到十幾元不等）的情況下，醫(yī)院為了生存，就從藥物差價(jià)上賺取利潤(rùn)；醫(yī)生為了拿回扣、多掙錢(qián)，就多開(kāi)藥、開(kāi)“大處方”。

據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)統(tǒng)計(jì)，2010年，中國(guó)醫(yī)院門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為166.8元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為6193.9元。一次住院費(fèi)相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，更超過(guò)了農(nóng)民的人均年收入。

2009年8月啟動(dòng)實(shí)施的國(guó)家基本藥物制度，顯著降低了藥品采購(gòu)價(jià)格。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，新一輪基本藥物采購(gòu)價(jià)格比上一輪采購(gòu)價(jià)平均下降了30%。

“如果宋桂彩是今年做手術(shù)，她只要自付8100元。”徐德斌對(duì)本刊記者說(shuō)。今年，包括食管癌在內(nèi)的16種疾病被連云港市納入按病種付費(fèi)。由新農(nóng)合與醫(yī)院通過(guò)估算，商定該病種的治療費(fèi)封頂2.7萬(wàn)元（含自費(fèi)藥部分），新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)1.89萬(wàn)元。一旦超出2.7萬(wàn)元，超出部分全部由醫(yī)院承擔(dān)。這樣一個(gè)利益機(jī)制設(shè)計(jì)，使得醫(yī)院不再開(kāi)大處方、過(guò)度用藥。

當(dāng)然，基本藥制度也是和醫(yī)療改革相配套的。通過(guò)提高門(mén)診掛號(hào)收費(fèi)來(lái)提高醫(yī)事費(fèi)（由醫(yī)保來(lái)補(bǔ)貼）以及財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院還是有著較為可觀的收入。浦南中心衛(wèi)生院醫(yī)生的平均月工資達(dá)到4000多元，高于當(dāng)?shù)氐墓珓?wù)員收入，而其中60%來(lái)自財(cái)政撥款，其余40%來(lái)自門(mén)診費(fèi)、檢查費(fèi)、衛(wèi)生預(yù)防等收入，沒(méi)有一分錢(qián)是來(lái)自藥品差價(jià)。

改革進(jìn)入深水區(qū)

在城市，除部分未改革的地區(qū)國(guó)家公務(wù)員仍然享受公費(fèi)醫(yī)療外，企業(yè)職工和居民分別享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，70%左右的醫(yī)療費(fèi)用都能通過(guò)保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)。而在北京、上海等大城市，報(bào)銷(xiāo)的比例則更高。劉金書(shū)是北京市一家出版社的員工，2010年他做了肝移植手術(shù)，盡管手術(shù)費(fèi)用高昂，但因?yàn)樵摬》N列入醫(yī)保范圍，原本需要80萬(wàn)的費(fèi)用，他自己只掏了15%，而后續(xù)的抗排異藥也可以報(bào)銷(xiāo)90%。

但今年夏天，一起靠私刻醫(yī)院收費(fèi)章偷逃醫(yī)院高額透析費(fèi)用的案件在北京引起較大關(guān)注。靠低保維持生活的北京居民廖丹，4年前妻子患尿毒癥，由于其妻子戶籍不在北京，無(wú)法享受北京醫(yī)保，他又支付不起高額的醫(yī)藥費(fèi)，于是他靠私刻醫(yī)院收費(fèi)章蒙混過(guò)關(guān)，“免去”了妻子4年在北京就醫(yī)時(shí)花掉的17萬(wàn)余元的透析費(fèi)用。廖丹也因此被起訴到法庭。

由于戶籍的限制，醫(yī)保在農(nóng)村與城鎮(zhèn)之間的體制分割亟待整合統(tǒng)一，在地區(qū)之間的互認(rèn)通用上也亟待加速推進(jìn)。否則，對(duì)于現(xiàn)實(shí)中數(shù)以?xún)|計(jì)的流動(dòng)農(nóng)民工群體來(lái)說(shuō)，醫(yī)保的“地域壁壘”常常讓他們實(shí)際上無(wú)醫(yī)保可用。

雖然目前農(nóng)民及兒童、沒(méi)有退休金的老人和失業(yè)人員都已被納入了醫(yī)保體系，但基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的政策框架成形后，未來(lái)涉及體制機(jī)制改革的問(wèn)題將會(huì)更多更復(fù)雜。

上述問(wèn)題的解決已經(jīng)開(kāi)始。人力資源和社會(huì)保障部日前透露，全國(guó)勞動(dòng)保障專(zhuān)網(wǎng)省市聯(lián)網(wǎng)已完成90%以上，解決異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的問(wèn)題已經(jīng)指日可待。北京等地也在探索外地進(jìn)城務(wù)工人員享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的解決方案。

而針對(duì)肝移植、血液透析、癌癥等重大疾病各地的報(bào)銷(xiāo)比例不一，財(cái)政補(bǔ)貼不到位等問(wèn)題，7月18日，國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)在一次全國(guó)醫(yī)療會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要探索醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，探索形成多種形式的大病保障制度。北京市人力社保局局長(zhǎng)張欣慶今年初表示，正在論證評(píng)估具體政策，2013年有望實(shí)現(xiàn)包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種的患者，在享受完所有社保保障的基礎(chǔ)上，再通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司為相應(yīng)的職工進(jìn)行部分報(bào)銷(xiāo)。

連云港市新衣合則已經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)展了合作，每個(gè)人保農(nóng)民加投10元意外傷害保險(xiǎn)，如果遇到意外傷害，除了保險(xiǎn)公司賠償之外，過(guò)去不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)也可由新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)70%～80%，目前全市已有20多萬(wàn)農(nóng)民加保。

無(wú)論如何，政府的投人在保障全民醫(yī)保方面起到至關(guān)重要的作用。目前，政府計(jì)劃逐步加大投入，增加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上限，重點(diǎn)解決重疾和門(mén)診小病，爭(zhēng)取到2015年門(mén)診與住院的報(bào)銷(xiāo)比例都達(dá)到70%，達(dá)到與西方發(fā)達(dá)國(guó)家同樣的水平。