12例小兒骶尾部畸胎瘤手術的治療體會

王天義 王樹海 龐曙君

[摘要] 目的探討小兒骶尾部畸胎瘤手術治療要點，分析常見并發癥的原因，以期降低并發癥的發生。 方法 回顧分析我院近十年12例骶尾部畸胎瘤手術治療的臨床資料，其中男4例，女8例。12例均經骶尾部倒“V”形切口切除，手術中用電刀小心沿腫瘤邊沿剝離，切除尾骨，結扎骶中動脈，腫瘤摘除后，用蒸餾水沖洗創面，認真分清組織層次，重建肛尾韌帶并消滅死腔;惡性患者術后給予化療。 結果 本組12例患者經治療后均痊愈，未出現并發癥，隨訪5～110個月，未見復發。 結論 骶尾部畸胎瘤須盡早手術治療。術中切除尾骨、避免腫瘤破潰殘留是預防復發的關鍵。盆底修復、肛尾韌帶重建及消滅死腔是減少術后并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 小兒；骶尾部；畸胎瘤；手術；并發癥

[中圖分類號] R730.629[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0159-02

骶尾部畸胎瘤是小兒最常見的腫瘤。我院2000年1月～2011年8月共收治12例骶尾部畸胎瘤患兒，全部實行手術治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2000年1月～2011年8月收治的小兒骶尾部畸胎瘤12例， 其中男4例，女8例，年齡最小15 d，最大6歲，平均住院日12 d。其中Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例。

1.2方法

1.2.1術前準備①常規行AFP、CT、B超、骨盆X線平片等檢查。②術前晚及術晨清潔灌腸。

1.2.2手術方法 12例患者均經骶尾部切除腫瘤及尾骨：①患兒俯臥，臀部抬高位，常規消毒鋪巾后，應盡量遠離肛門，圍繞肛門后方，作穹形或倒v形切口，以免術后被糞便污染；②沿腫瘤包膜進行分離，盡量保持包膜的完整性，以防止破裂后腫瘤組織種植在創腔引起復發；③在分離整個腫瘤時，可將擴肛棒放入直腸內，作為標記和引導，避免損傷直腸和分清腫瘤界限；④尾骨多與腫瘤緊密附著或包含在內，一定要將它與腫瘤一并切除，以防止復發；⑤骶中動脈為腫瘤的主要供應血管，需妥善縫合結扎，減少出血量；⑥分離腫瘤時，最好用電刀，這樣出血少，手術視野清楚；⑦腫瘤切除后一定要用蒸餾水徹底沖洗創面，嚴密止血；⑧放置引流管，負壓引流；⑨縫合時一定要分清損傷的肌肉，逐個縫合，建立肛尾韌帶。

1.2.3術后 ①留置尿管5 d。②每日換藥，保持傷口清潔。③術前AFP高的注意復查。④隨訪中應肛診、AFP檢查。

2 結果

12例患兒中，10例良性，2例惡性，手術切口愈合良好，惡性均行化療6個療程，12例均進行5～110個月隨訪，隨訪未見復發，生長發育良好。術前3例AFP增高的患兒，但病理結果為良性，考慮可能與新生兒有關。療效標準:治愈：癥狀消失，腫塊消失或完全切除后傷口愈合。好轉：癥狀減輕，腫塊縮小，或未能完全切除。未愈：癥狀及體征均無變化。12例患者均痊愈。見表1。

3 討論

畸胎瘤是小兒常見腫瘤，女童發病率高于男童，其病因不清。畸胎瘤多發生于舍恩體中線及其兩旁，發生于骶尾部最多（38%）；其次為卵巢（21%）、腹膜后（15%）、睪丸（6%）及前縱隔等。組織學上50%～60%為分化成熟，16%～20%為未成熟，其中30%為惡性。新生兒多為良性，1～2歲惡性率達高峰，5歲后惡性發生減少[1]。

畸胎瘤來自胚芽細胞，后者是胚胎唯一能發育成各種組織的細胞，骶尾部是發生畸胎瘤最常見的部位[2]。小兒畸胎瘤一旦確診，應盡早手術徹底切除，根據腫瘤的分型及大小，術前進行充分準備，評估手術徑路及切除范圍，我們的體會是：①盡量經骶尾部手術，即便是Ⅳ型，只要腫瘤不超過盆腔都可以順利完成手術，盡量減少手術的復雜性和危險性。②分離腫瘤時，嚴密止血，分清解剖層次，最好用電刀，盡量避免用手指粗暴分離，這樣術野就比較干凈，避免損傷周圍臟器。③處理骶中動脈時盡量縫扎。④在分離直腸與瘤體時直腸內置擴肛棒給予指示，盡量避免直腸損傷。切除腫瘤時一定連尾骨一并切除，避免腫瘤復發。⑤腫瘤切除后應用蒸餾水沖洗創面，嚴密止血，減少腫瘤種植及術后皮下積液。⑥放置負壓引流裝置，術后保持其通暢，可以避免殘腔積液，有利于切口愈合。⑦縫合切口時，注意盆底重建，盡量將肛尾韌帶及盆隔兩側縫合在骶前韌帶上，這樣可以固定直腸并消滅殘腔。⑧術后保留尿管，每天清潔傷口，盡量避免傷口污染。

骶尾部畸胎瘤切除后常見的并發癥有切口感染、腫瘤復發、直腸損傷、大小便失禁等，充分認識這些并發癥并針對這些并發癥的產生原因進行分析，采取積極的預防措施，根據本組經驗是完全可以預防的。

預防骶尾部畸胎瘤復發多數學者認為切除尾骨、不殘留包膜、避免腫瘤破潰是防止復發的關鍵[3]。用蒸餾水浸泡瘤床，殺滅脫落的腫瘤細胞，也是預防復發的一個重要環節。利用蒸餾水的低滲壓作用，使其進入瘤細胞內，破壞腫瘤細胞的完整性，殺滅脫落的腫瘤細胞，避免腫瘤種植[4]。本組病例做到了這幾點，隨訪未見復發。

骶尾部畸胎瘤術后常見的并發癥是切口愈合不良，其原因是手術剝離廣泛，殘留空腔較大，切口臨近肛門容易造成污染[5]。本組采取了電刀分離、嚴格止血、直腸指引、沖洗創面、負壓引流、導尿及換藥保持傷口清潔等措施，12例患者切口全部一期愈合。

[參考文獻]

[1]余錦標，李桂年，劉鈞澄，等. 小兒畸胎瘤89例臨床分析[J]. 新醫學，2003，34（21）:100-101.

[2]Kim Hung Lee，Yuk Him Tam， Kin Wai Chan，et al. Laparoscopic-assisted excision of sacrococcygeal teratoma in children[J].Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，2008，18（2）：296-301.

[3]Fishman SJ，Jennings RW，Johnson SM，el al.Contouring buttock reeonstruction after sacrococcygeal teratoma resection[J]. J Pediatr Surg，2004，39（3）：439.

[4]Khalil RA，Aziz A，Kapur P，et al. Long-term ouugomes of surgery for m alignant sacrococcygeal teratome:20year experience of a regional UK centre[J]. Pediatr Surg Int，2009，25(3):247-250.

[5]王樂純，楊強，馬成海，等. 小兒骶尾部畸胎瘤的手術治療[J]. 臨床腫瘤學雜志，2009，14（3）：242-244.

（收稿日期：2011-12-12）