POCD:老年人手術后“變呆”

解康杰

現代外科手術能治療的疾病越來越多，解除病痛、延長壽命，為許許多多的患者帶來福音。當然，手術也會有一定的破壞性，產生各種各樣的副反應，其中之一就是有些老年人說：“我感覺手術后變呆了。”患者常有的主訴如：“手術后我記憶力下降了許多。” “經歷麻醉后我很健忘。”也有的是親屬發現的，如：“我父親麻醉后變樣了”等。上述這些提示病人可能發生了術后認知功能障礙(POCD)。

POCD：老年人術后“變呆”

POCD是患者在手術、麻醉后出現的中樞神經系統并發癥，常見于65歲以上的老年患者。POCD臨床表現為記憶力、注意力、語言理解和社會整和能力的降低，精神錯亂、焦慮、人格改變和學習記憶受損等抽象思維及定向力等方面的障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力和技巧的改變。POCD屬于輕度神經認知障礙，其特征是由一般的醫療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型，其診斷需經神經心理學測試。

根據持續時間長短，把術后1周以內發生的稱為短期POCD，把術后3個月以后依然存在的稱為長期POCD。POCD可以發生于術后幾天或者術后幾個月，大部分患者是暫時的，在術后六周至六個月恢復，但是亦有終生存在的。這種并發癥不僅給患者帶來了各種困擾，還使其自理能力降低、生活質量下降。臨床診斷POCD主要依靠神經心理學測試，其中以記憶力測試最為敏感。記憶力與計算能力的下降是主要表現。

一項8個國家13個醫學中心的聯合調查，1218名老年人實施全身麻醉非心臟手術后一周內POCD發病率為25.8％，術后3個月發病率為9.9％。

國內北京協和醫院一項研究認為非心臟外科大手術的老年病人術后1周認知功能障礙發生率約為21.2％。上海第二醫科大學一項研究認為老年病人非心臟手術POCD發病率為29.6％。

POCD發生原因

POCD發病機制還不十分清楚，年齡增加是引起POCD的主要危險因素，目前認為，是在老年人中樞神經系統退化的基礎上，由于手術和麻醉誘發，多種因素聯合作用所導致的神經功能減退，涉及到中樞神經系統、內分泌和免疫系統的紊亂。

老年人POCD與麻醉方式無明顯相關性。專家觀察了438例60歲以上的非心臟手術病人，隨機采用全身麻醉或局部麻醉，觀察病人術后1周和3個月認知功能情況，結果發現不同麻醉方式對老年病人術后3個月認知功能的影響沒有差別，而局部麻醉可以減少術后1周POCD的發生率和死亡率。

研究表明，應用苯二氮 類藥物后，術后24小時至1周內均出現認知障礙。

許多研究表明心血管手術后認知功能明顯下降。在非心臟手術中，有專家研究了手術大小對老年病人認知功能的影響，認為小手術在術后1周內的發病率低于胸腹部大手術，但在3個月時兩者差別已不明顯。

麻醉時間過長、術中低血壓、過度通氣等與老年人術后POCD有關。術中失血量多于400毫升，手術后發生并發癥都是可能的危險因素。

另外手術創傷、疼痛、饑餓、各種原因導致術后睡眠紊亂，縮短總睡眠時間或睡眠節奏打亂會明顯引起大腦的神經功能障礙，從而影響患者心理和舉止行為。術后感染和呼吸系統并發癥、受教育水平低、二次手術等也是可能的原因。手術前患者精神緊張、焦慮、失眠等情感反應；高齡患者機體適應能力明顯降低，神經系統興奮抑制失調都是容易發生POCD原因。

POCD如何應對

POCD目前病因并不明確，缺乏有效的診治方法和藥物。一旦發現手術后出現認知功能障礙，患者自己或家人應及時向醫生說明情況，配合醫生采取合適的措施促進恢復。通常是立即停用可疑藥物；有些病人需要采取鎮靜治療，或許必要時給予催眠鎮靜藥物，人工干預制造睡眠清醒節律；吸氧以保持正常的血氧飽和度；保持病室安靜舒適，溫度適宜，光線柔和，防止黑暗帶來的恐懼；親屬應給予更多關懷，病人隨時能看到自己的親人及感受到親情的溫暖，可減輕孤獨和焦慮；防止POCD帶來意外傷害。

如何預防POCD

術前盡可能保持情緒穩定，消除焦慮，能夠有足夠的睡眠，這也有利于減少有些相關藥物的使用。

配合醫生，根據病情選擇合適的麻醉方式，采用創傷小、時間短、恢復快的手術方式，使用對中樞神經系統影響小的藥物。

術后，按醫囑做好術后康復事項，患者調整心態和生活節奏，親屬做好照料工作。