數(shù)字三維重建塑型鈦網(wǎng)修復顱骨缺損

丁明亮 曹碧波 熊漢召 安飛 談超 黃端紅 袁秀峰 魏小權

顱骨缺損多系外傷、腦出血等原因行開顱術，術中顱內(nèi)壓較高須去骨瓣減壓所致。筆者總結數(shù)字三維重建塑型鈦網(wǎng)修復顱骨缺損30例。掌握好手術指征與技巧，可減少并發(fā)癥，術后頭形恢復對稱，達到滿意的美觀效果。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組病例30例（男21例，女9例），年齡16～68歲，均由開顱術后顱骨缺損，額部12例，額顳頂部23例，顳頂枕部3例，頂枕部2例，修補時間3個月～11年。

1.2手術步驟：①先是通過計算機斷層掃描（CT）技術掃描患者的顱骨，并將健側數(shù)據(jù)復制到對側，在計算機上先完成顱骨修補。②依此數(shù)據(jù)就能將高強度人體組織相容性好的鈦合金（國產(chǎn)26例，進口4例），經(jīng)過計算機三維塑性制成和顱骨實體模型大小生理曲線一致的修補材料。③將三維材料及手術中的示意圖交由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進一步審核。④審核通過后將三維材料交由手術室嚴格消毒。示意圖由手術醫(yī)師做術前準備及術中對照用。⑤手術操作：手術在全麻下進行，采取原手術切口、創(chuàng)傷瘢痕切口或骨窗外緣1cm切口。皮瓣設計時，應充分保證其蒂部血供。判斷缺損區(qū)頭皮的情況，若此處頭皮具有一定的厚度，局部血運良好，可以采用其作為置入物的覆蓋，若該處頭皮薄弱，局部血運差，不要勉強采用，宜先在頭皮下埋置擴張器，擴張滿意后，再行手術，應用擴張的頭皮覆蓋置入物切口設計為弧形，注意保留皮瓣良好的血運，切開頭皮后，從帽狀腱膜下層向缺損區(qū)分離，由正常結構向異常的缺損區(qū)剝離過程中，注意對可能粘連的硬腦膜和腦組織的保護，避免損傷[1]。分離時要避免頭皮過度損傷、穿孔等致覆蓋鈦網(wǎng)組織不佳從而影響正常愈合，也要盡量避免損傷硬膜及下方腦組織，以避免腦脊液漏、術后積液等并發(fā)癥[2]。

1.3注意事項：①在顳部應考慮顳肌的存在，盡量將顳肌分離出來，以免對顳肌造成卡壓，影響咬合；②修復體與硬膜間常有空隙，有時較大，可能術后會造成積液、積血，可采用盡量頭低位以利腦組織膨出，硬腦膜懸吊4～5針于鈦網(wǎng)上；③用1號絲線將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上，將顳肌固定于鈦網(wǎng)上，縫合幾針；④鈦釘固定時應將顱骨外板鉆孔，顳底處因顳骨菲薄鈦釘吃不上力，不必固定，不會影響穩(wěn)定性；⑤手術的重點和難點在游離頭皮，只要將顳肌從硬膜上仔細解剖，不要剝破硬膜，也不要剝到顳肌淺筋膜，避免損傷面神經(jīng)額支即可；⑥術后切口輕度加壓包扎，有利于皮瓣的止血；⑦鈦網(wǎng)外放置引流管，引流管接負壓引流盒。本次臨床工作中采用此方法無1例發(fā)生積血、積液。

2結果

全部患者恢復良好，無感染、積液，鈦板固定牢固，無浮動，頭皮無刺痛、卡壓等不適，頭面部正面觀左右對稱，弧線美觀。

3討論

3.1手術時機的選擇：顱骨缺損患者容易產(chǎn)生一系列癥狀，如頭暈、頭痛、局部觸痛、易激怒、焦慮不安等，也可出現(xiàn)注意力不容易集中、記憶力下降、憂郁等。未獲顱骨支持的頭皮和硬腦膜在大氣壓的直接作用下，可壓迫腦組織，引起腦皮質(zhì)灌注減少，引起腦萎縮，加重腦損傷，大型顱骨缺損可引起大腦半球塌陷和嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。據(jù)統(tǒng)計在缺損面積達43～45cm2時69%可出現(xiàn)臨床癥狀。顱骨修補主要目的是恢復顱腔的生理完整，對合適的病例應在合適的時候盡快修補，特別是小兒患者[3]。由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術原則應大于12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制[4]。修補時機對于顱骨腫瘤手術的，可以一期修復，其余的傳統(tǒng)的6個月后行修補術的觀念已有爭議，臨床證實傷后3個月左右手術更為適宜。對于發(fā)生頭皮感染、骨髓炎、頭皮挫傷嚴重、瘢痕組織增生者修補等，則需感染痊愈后再等1年。顱骨修補后，不僅患側的腦血流明顯改善而且對側的腦血流亦得到改善，顱骨修補對改善和恢復腦功能具有重要意義[5]。

3.2適應證和禁忌癥：適應證：①顱骨缺損直徑＞2cm；②缺損部位有礙美觀；③引起長期頭暈、頭痛等癥狀并難以緩解；④腦膜、腦瘢痕形成伴癲癇者，需同時切除病灶；⑤因顱骨缺損致嚴重精神負擔，影響工作與學習者[4]。一般認為，顱骨缺損大于3cm，需要修補，位于前額部缺損雖小但影響美觀，亦應修補。對于行顳肌下減壓、枕肌下減壓術后患者，由于有肌肉、筋膜、頭發(fā)覆蓋，可以不修補。禁忌證：局部頭皮有感染者，顱內(nèi)存在感染灶致顱內(nèi)壓增高者，缺損區(qū)頭皮菲薄者，全身狀況差者，神經(jīng)缺損嚴重、生活不能自理者。

3.3數(shù)字三維重建塑型的優(yōu)點：以前沒有采用術前塑型，術中需對鈦板敲打整型、反復修剪，手術時間長，增加創(chuàng)傷、手術感染等并發(fā)癥，同時對鈦板修剪會影響其強度和穩(wěn)定性，另外術后頭顱形狀效果也欠理想，特別是位于額、眶上緣等部位缺損。目前采用塑型鈦板，術前根據(jù)頭顱CT掃描獲得的信息，得出顱骨缺損部位資料，通過計算機輔助塑形成三維鈦板，最后經(jīng)高溫消毒后即可使用。術中只需要暴露出顱骨缺損骨緣，無需修剪、直接覆蓋缺損區(qū)，鈦釘固定即可。手術簡單、快捷，減少了手術時間，減少對患者的手術創(chuàng)傷。

電腦三維塑性技術應用標志著顱骨修復術塑形從手工時代步入到數(shù)字化時代，具有廣泛的應用前景。該技術避免了術中塑形，大大縮短了手術及麻醉時間，降低了手術風險，減少了塑形工作量及術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了塑形滿意度。該技術能最大限度地恢復患者的原貌，減輕顱腦創(chuàng)傷對患者心理的負面影響，良好面貌的重塑使患者更易融入社會生活，增強患者生活、工作的自信心。

筆者體會有以下優(yōu)點：①三維重建塑型鈦網(wǎng)是根據(jù)健側顱骨的三維數(shù)據(jù)，將平板鈦網(wǎng)塑成大于骨窗緣0.5～1.0cm，外形與健側顱骨完全一致，達到顱骨生理解剖修復，對稱美觀，特別是額、眶上緣、顳窩處顱骨缺損。②由于三維重建塑型鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補是一種顱骨生理解剖修復，避免局部凹凸不平，產(chǎn)生局部疼痛、麻木感、頭發(fā)不長，嚴重者頭皮壞死感染，避免造成局部腔隙，產(chǎn)生皮下積液；避免顳肌運動中顱凹底無法完全修復的鈦網(wǎng)緣發(fā)生摩擦而產(chǎn)生疼痛；避免局部張力高，修復后發(fā)生松動；同時避免人工塑型將鈦網(wǎng)楔形裁剪，破壞鈦網(wǎng)的完整性，降低鈦網(wǎng)的強度和穩(wěn)定性。③三維重建塑型鈦網(wǎng)解剖形態(tài)匹配性好，術中塑形操作便捷,明顯縮短手術及麻醉時間，降低手術風險。④三維重建塑型鈦網(wǎng)是一種顱骨生理解剖重建，為顱骨缺損早期修復提供更有利的條件。

[參考文獻]

[1]王伊寧，李森愷，李養(yǎng)群，等.鈦合金板置入在顱骨缺損修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2007，16(12)：1630.

[2]歸 來，夏德林，張智勇，等.84例創(chuàng)傷后顱骨缺損修復方法的選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（10）：769.

[3]田 勇，杜杭根，殷利春，等.外傷后顱骨缺損101例治療體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2008，13（1）：42-43.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會、中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會.中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南2009[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（2）：101.

[5]王志文，馬龍義.鈦網(wǎng)修補顱骨缺損36例[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2007，10（4）：440.

[收稿日期]2011-11-28[修回日期]2012-02-17

編輯/何志斌