308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司乳膏治療白癜風(fēng)的臨床體會

米新陵 李凡 華偉 嚴(yán)霞

[摘要]目的：比較應(yīng)用0.1%他克莫司軟膏聯(lián)合308nm準(zhǔn)分子激光與單用308nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果。方法：64例白癜風(fēng)患者，每個部位選擇1～2處皮損將自身皮損分為A、B兩組，分別108處皮損，A組予308nm準(zhǔn)分子激光治療,2次/周，共30次；B組在激光治療的基礎(chǔ)上外用0.1%他克莫司乳膏，2次/天。治療過程中記錄療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組分別108處皮損，所有患者完成了治療。總有效率：A組65.74%（71/108），B組89.81%(97/108)，（χ2=18.10,P＜0.05）；其中面頸部有效率：A組88.10%(38/42)，B組92.86%(39/42)（χ2=0.26，P＞0.05）；軀干部有效率：A組53.84%(28/52)，B組94.23%(49/52)（χ2=22.06,P＜0.05）；四肢有效率A組50.00%（5/10），B組80.00%（8/10）；手足有效率：A組0（0/4）,B組25.00%（1/4）；平均治療次數(shù)：A組21.8次、B組19.4次，平均出現(xiàn)色素次數(shù)：A組7次、B組5.5次。結(jié)論：308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司乳膏治療白癜風(fēng)起效快、療效好，副作用少；面頸部單用308nm準(zhǔn)分子激光亦可獲良效。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；308nm準(zhǔn)分子激光；0.1%他克莫司乳膏

[中圖分類號]R758.4+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）06-0966-03

白癜風(fēng)是自身免疫性疾病，黑素細(xì)胞選擇性被破壞導(dǎo)致皮膚色素的脫失。呈局限性或泛發(fā)性，好發(fā)于顏面、四肢等暴露部位，在世界上約影響了1%～2%的人群，這種損毀性的特點(diǎn)給患者造成極大的心理與社會傷害[1]，目前使用較多的局部用藥及光療法目的也在于增加色素沉著，但存在治療周期長，有未知的副作用等。準(zhǔn)分子激光作為一種靶向治療成為新的光療選擇方式，可以在短時間內(nèi)誘發(fā)色素沉著而不需全身暴露在紫外線中獲得皮膚科醫(yī)師的親睞。2010年9月～2011年12月，筆者科室使用308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏治療64例白癜風(fēng)患者，獲得良效，現(xiàn)報道如下：

1資料和方法

1.1 一般資料：64例均為本院皮膚科門診確診的白癜風(fēng)患者，其中男26例，女38例，年齡7～70歲，平均30歲，病程1月～10年，平均16.8月，病程≤1年者40例（60處），病程＞1年者24例（48處）。穩(wěn)定期21例，進(jìn)展期43例。所有患者均有2處以上的皮損，分別選擇1～2處進(jìn)行分組治療；兩組皮損均108處，其中面頸部42處，軀干52處，四肢10處，手足4處。排除系統(tǒng)性疾病、兩個月內(nèi)接受系統(tǒng)治療、接受糖皮質(zhì)激素治療的患者。

1.2 治療方法：采用自身對照的方法，將同一部位的皮損分為A、B兩組，根據(jù)皮損數(shù)量各組均1～2處。A組：予308nm準(zhǔn)分子激光(康奧金典 EX-308 準(zhǔn)分子激光，工作物質(zhì)為氯化氙氣體，激光探頭與患者皮膚之間為高1.5cm的半透明艙),波長308nm，脈沖寬度20～35ns，脈沖重復(fù)頻率大于150Hz，光斑尺寸2～18mm(無極可調(diào))，液體光纖，電壓230V，3A，47～63Hz，初次劑量眼周300mJ/cm2，額、頸、面部均為500 mJ/cm2；首次治療后根據(jù)皮膚反應(yīng)調(diào)整劑量：治療后紅斑持續(xù)24～48h,下次治療時則維持原有劑量；紅斑持續(xù)小于24h，下次治療時劑量提高50mJ；紅斑持續(xù)大于48h，下次治療時劑量降低50mJ；治療后皮膚出現(xiàn)水皰或瘙癢、灼痛等癥狀，治療需延期至水皰或癥狀消退，并在下一次治療時降低100mJ；2次/周，照射過程中不用任何藥物，共30次；B組：在使用308nm準(zhǔn)分子激光照射治療2次/周的同時，外用他克莫司軟膏，2次/天；治療前后拍照對比，評價治療效果及不良反應(yīng)。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［2］：痊愈：白斑全部消失，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑大部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積為50%～90%；有效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積小于50%；無效：白斑無變化或范圍擴(kuò)大。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)資料采用χ 2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1療效：不同部位的有效率和不同方法的有效率比較見表1～2。

A組治療后平均出現(xiàn)色素為7次，有5例患者皮損在治療4次后即有色素出現(xiàn)。平均治療次數(shù)21.8次，平均治療量24396mJ/cm2；B組治療后平均出現(xiàn)色素次數(shù)為5.5次，平均治療次數(shù)19.4次，平均治療量19535 mJ/cm2。

2.2 不良反應(yīng)：A組予初始劑量治療后僅軀干部位2例出現(xiàn)明顯的紅斑反應(yīng)，無水皰。治療過程中隨著劑量的增加，共8例患者出現(xiàn)水皰，1～2周后皮損恢復(fù)繼續(xù)治療，無瘢痕等出現(xiàn)；B組初始劑量治療后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療期間3名患者出現(xiàn)外用藥物部位瘙癢，未處理很快緩解；5例患者出現(xiàn)水皰，恢復(fù)后無瘢痕出現(xiàn)。

2.3 隨訪：對已完成治療并痊愈的患者進(jìn)行了隨訪，觀察3～6月，A組中有3處復(fù)發(fā)（1處面部，2處軀干），B組中有1處復(fù)發(fā)（軀干）。

3討論

白癜風(fēng)是一種漸進(jìn)性、特發(fā)性，以出現(xiàn)色素脫失為特征的色素紊亂性皮膚病。308nm準(zhǔn)分子激光作為一種較新的光療方法，具有縮短療程，減少光照量的優(yōu)勢[1]。然而，單一的光療很難使白斑獲得完全而長久的色素恢復(fù)[3]，通過聯(lián)合用藥可以得到更好的治療效果。

308nm準(zhǔn)分子激光為連續(xù)的脈沖氣體激光，波長在UVB范圍內(nèi)，是UVB中最具有生物活性的波長，雖然其穿透皮膚最深，也只是達(dá)到真皮淺層[4]，對深部組織無損傷；因此，308nm準(zhǔn)分子激光在治療局限性白癜風(fēng)時單獨(dú)使用有良好的耐受性和效果，可促使白癜風(fēng)患者皮損內(nèi)活化的T細(xì)胞凋亡，促進(jìn)黑素細(xì)胞的增生；我們的結(jié)果顯示308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司軟膏組與單一308nm準(zhǔn)分子激光組治療白癜風(fēng)均有效、安全，患者的耐受性好；尤其治療面頸部白癜風(fēng)效果滿意，在A組中有效率為88.10%，在B組中有效率92.86%，兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.26，P＞0.05），因此在面頸部可單獨(dú)使用308nm準(zhǔn)分子激光，單獨(dú)使用激光治療時不同部位有效率差異是頭面部>軀干部>四肢>手足。單一治療A組總有效率65.74%，聯(lián)合治療B組總有效率89.81%（χ2=18.10,P＜0.05），軀干部A組有效率53.84%，B組有效率94.23%（χ2=22.06,P＜0.05）；四肢及手足部聯(lián)合治療有效率優(yōu)于單獨(dú)激光治療組，因數(shù)量少未做統(tǒng)計(jì)分析；在治療中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組平均出現(xiàn)色素時間快、平均治療次數(shù)少、減少了總激光照射量，因而體現(xiàn)了聯(lián)合治療的優(yōu)勢；在聯(lián)合治療時不同部位有效率差異是軀干部>頭面部>四肢>手足。

他克莫司軟膏是從鏈霉素產(chǎn)物中提取得到的一種具有免疫調(diào)節(jié)活性的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,可以通過影響角質(zhì)形成細(xì)胞而促進(jìn)黑素細(xì)胞的生長，并且創(chuàng)造有利于黑素細(xì)胞遷移的環(huán)境[5]，為他克莫司在臨床應(yīng)用中對局限性白癜風(fēng)產(chǎn)生良效的因素；有作者認(rèn)為聯(lián)合外用0.1%他克莫司軟膏可顯著提高其療效并減少復(fù)發(fā)[6], 我們的研究中A組有3處復(fù)發(fā)（1處面部，2處軀干），B組中有1處復(fù)發(fā)（軀干），聯(lián)合治療復(fù)發(fā)率低；Yang 等[7]研究發(fā)現(xiàn)使用308nm準(zhǔn)分子激光及NB-UVB治療后在形態(tài)學(xué)上大部分色素生長模式為在毛囊周圍色素發(fā)生，局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑后常被觀察到的是皮損邊緣色素生長模式[8]，并認(rèn)為皮損邊緣色素生長模式是色素恢復(fù)較為穩(wěn)定的模式[8-9]，這可能為他克莫司軟膏使色素恢復(fù)后皮損較為穩(wěn)定從而降低復(fù)發(fā)率的原因之一。有研究認(rèn)為[10]，308nm準(zhǔn)分子激光治療手足部位白癜風(fēng)皮損效果差，可能是308nm準(zhǔn)分子激光不能有效穿透到手足部位的基底膜。他克莫司能增加白癜風(fēng)皮損對激光治療的反應(yīng), 是否為聯(lián)合治療組在治療手足部皮損時較單獨(dú)激光組稍有優(yōu)勢的原因？由于本組資料較少，值得更進(jìn)一步研究。

治療過程中發(fā)現(xiàn)因?yàn)?08nm準(zhǔn)分子激光治療費(fèi)用較高，仍是影響治療的因素之一，部分患者治療好轉(zhuǎn)后即自行改為每周1次，這樣延長了治療周期、增加了治療費(fèi)用，卻沒有達(dá)到預(yù)期效果，因此，經(jīng)常給患者做治療指導(dǎo)是有必要的，增加患者的依從性及治療信心，告知規(guī)律治療的必要性，至少2次/周。在初始劑量選擇上，我們沒有像既往治療銀屑病、肥厚性濕疹使用大劑量；由于眼周皮膚較薄，使用300mJ/cm2，額、頸、面部均為500 mJ/cm2，初次治療未出現(xiàn)水皰，經(jīng)觀察紅斑大部分持續(xù)時間24～48h，部分患者無反應(yīng)，我們認(rèn)為使用劑量較為適中。曾報道他克莫司乳膏外用后，在治療區(qū)域出現(xiàn)大面積帶狀皰疹的病例[11]；但對該藥更多的報道是安全、有效的，使用他克莫司乳膏與激素軟膏治療白癜風(fēng)在臨床上的效果和色素恢復(fù)情況是相似的，但是他克莫司乳膏沒有激素使用后的皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡、多毛等副作用[12],尤其是和308nm準(zhǔn)分子激光聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單用308nm準(zhǔn)分子激光治療[13]。綜上所述，308nm準(zhǔn)分子激光在單獨(dú)及聯(lián)合他克莫司軟膏使用時，選擇合適部位可獲得良好的效果，均值得推廣應(yīng)用及更進(jìn)一步的臨床研究。

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[收稿日期]2012-03-19 [修回日期]2012-04-25

編輯/李陽利