神木醫改：樣本？孤本？

呂天玲

1982年，古稱麟州的陜西省神木縣因為新華社發出的一條電訊“陜北有煤海，質優易開采”而震驚世界。十年間，這個陜北大縣的財政收入增加了百倍以上，民間財富的增值更為驚人。2009年，這里又因為實施 “全民免費醫療”而聞名全國，諸多媒體及醫療機構紛至沓來。

雖說“天下沒有免費的午餐”，但是在神木縣，2009年3月后，當地人卻能夠享受到免費的醫療。

“免費醫療”是個噱頭？

在神木縣，當《民生周刊》記者問及“全民免費醫療”概念時，幾乎人人都能解釋得很清楚。那就是“凡是擁有神木戶口的城鄉居民，到定點醫療機構看病住院都享受平等的免費醫療待遇”。

這項政策的要點有兩個，一是“全民”，凡是擁有神木戶籍的居民，不分干部還是職工，市民還是農民，都能享受無差別的政策優惠。二是“免費”，縣級醫院住院費用400元以上、每年總額在30萬元以下的，全部由財政資金予以報銷。

這個“免費醫療”的解釋，并不是人們普遍理解上的“免費”。神木縣衛生局局長白枝堂解釋說，其實就是一種新型的合作醫療體制，之所以叫“全民免費醫療”，是當時的從政者一種政治考慮。

神木縣的醫療模式并不是完全意義上的全民免費。因為按照規定，只對參保者實行門診醫療卡和住院報銷制，門診每人每年可享受100元補貼，住院報銷也設定有起付線，縣級醫院為每人次400元，起付線以下由患者自付，起付線以上由縣財政買單，而一些特殊檢查費、治療費和材料費每人每年報銷上限為30萬元。

此外，在《醫保目錄》之外的藥品，患者只能自己付錢。嚴格來說，這充其量只是一種有限度的免費，但其報銷比例遠遠高于新醫改方案中“2010年人均120元”的補貼標準。

曾因推行“全民免費醫療”而名揚全國的神木縣原縣委書記郭寶成卻認為，他創立的這個神木縣“全民免費醫療”叫得當之無愧：“我們的免費覆蓋率是99.7%，剩下0.3%，有長期外出的，也有自己本身很有錢、不愿意加入到這里來的。這都是自愿的，99.7%的覆蓋率要說是全民免費也不過分。”

郭寶成的這個回答似乎只是解釋了“全民”的概念，而對于 “免費醫療”則未作解釋。“免費醫療”的提法也給當地政府帶來了很多麻煩，從2009年至今，很多媒體都是沖著“全民免費醫療”去的。不僅如此，甚至還會有群眾誤解。有的群眾拿著50元來看病，當看到實際住院的起步價是400元時，就埋怨政府說話不算數。在醫院的各個科室，醫生們給患者用藥執行《醫保目錄》，屬于自費的，要征詢病人使用意見。

孤本的尷尬

3年來，來神木學習的地方醫療機構不在少數，但是，在全國2800多個縣中，至今仍然沒有一個能夠復制“神木樣本”。

郭寶成曾有一段名言：“中國任何一個縣域，都可以推廣、借鑒神木模式。錢在我看來不是問題，前提是要不要搞的問題。”

2010年9月10日，郭寶成應邀參加上海世博會“經濟轉型與城鄉互動”論壇時這樣回答諸多媒體的提問：“神木搞全民免費醫療，一人一年報銷額度從400元到30萬元，一年下來，人均才400元，也就是一個縣少蓋半座樓、少修半條路的事。”

但是，還是有很多人對郭寶成的說法持保留意見。理由是神木縣是一個只有42萬人口（2010年統計數據）的全國百強縣，但一年的財政收入高達40多億元（2011年全縣財政收入45億元）。

而河南省沈丘縣有人口120多萬，但全年財政收入只有3—4個億（2010年一年財政收入3.4億）。神木縣43萬人實施免費醫療如果需要費用1.5億元，沈丘縣120多萬人實施“全民免費醫療”最少需要費用4—5億元。其實施難易程度顯而易見。

窮的地方做不到，富的地方是否可以實現“全民免費醫療”？“實際上不是這個概念，這些地方做不到。”衛生部衛生發展研究中心李衛平教授解釋說，首先，富裕地區的醫療需求比神木縣高得多，如果實現“全民免費醫療”，人均醫療支出也比神木縣高得多。其次，神木縣是能源型城市，財力雄厚，調整結構的分配空間比較大，而東部城市調整結構的分配空間要小得多。

如此一來，神木“全民免費醫療”的樣本模式在很多人看來，只能是個孤本，根本無法推廣和讓其他地方學習。

難在監督機制

“‘免費醫療難在監督機制上。”神木縣康復辦主任張波告訴《民生周刊》記者，為防止全民免費醫療帶來的道德風險，神木縣在制度上設置了重重“門檻”。

按照規定，當地城鄉居民的住院患者要報銷醫療費，需要達到一定的起付線：在鄉鎮醫院治病，起付線為每人次200元；在縣級醫院為400元；縣境外醫院為3000元。每人每年報銷上限為30萬元。另外，患者每天治療費用人均不超過4000元，一些非醫保范圍內的特殊醫療和服務仍需自費。

《民生周刊》記者了解到，該縣為了防止制度漏洞，在門診和住院兩方面都作出了比較細致的規定，并利用信息化系統加強管理。門診方面，康復辦為符合條件的戶籍人口發放醫療卡，每年由政府向卡里輸入100元，患者可以在任何定點醫院、藥店劃卡看病買藥。全縣凡是能刷卡的單位都實現聯網，做到實時監控。

為了防止資金被濫用，神木縣衛生局每天派出稽查員到醫院進行實時監督，從病人入院、治療到報銷費用各個關卡進行把關。如果醫院出現違規現象，衛生局將對其進行處罰，甚至吊銷定點資格。

盡管神木“全民免費醫療”至今仍然是個孤本，但在專家看來，神木醫改仍然有很多地方值得借鑒。北京大學政府管理學院教授顧昕認為，從沭陽和神木，以及府谷等案例，應該得出一個結論，即醫院應該作為醫療服務的供應方，加大市場化的民營步伐。他認為，衛生部門應該作為醫療的監管者，即裁判。而不是參與管理的運動員和裁判員兼而有之的雙重身份。