攻堅三年:新醫改,新航線

三年來，醫療改變了嗎？

最近，四川省筠連縣武德鎮劉德利發現，給兒子做心臟病花費的2.7萬元，新農合就補償了2萬多元。能報銷這么大的比例，他有些意外。就在今年3月份，該縣又一次調增了2012年新農合補償相關標準，住院報銷比例由原來的最高80%提高到90%。

新農合——現在已成為農村不少群眾口中常常樂于念叨的流行詞。而新農合只是從2009年4月開始的新醫改“3年計劃”里“基本醫療保障體系”的其中一環。

從2006年開始，歷時3年的論證，終于在2009年4月，國務院常務會議通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，標志著新醫改方案正式出臺。

新醫改的思路涉及5個方面：建立基本醫療保障體系、健全基本醫療衛生服務體系、建立基本藥物制度、健全均等化的基本公共衛生服務體系、探索公立醫院改革的基本路子。這種體系化的思路設計，使得理論界冠之以“大醫改”之名?！啊貧w公益、‘更加實惠是這次醫改5項措施的軸心。”衛生部副部長張茅說。

這3年計劃到底有什么改變？作為改革的“終端”——老百姓那里到底有無得到實惠？

據統計，2009年到2011年，12.7億、95%的中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫療保障。政府辦的5萬多個基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物且實行零差率銷售，結束“以藥補醫”歷史，藥品價格平均下降30%左右。70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構。

對于醫保的全覆蓋，如果進行一個橫向比較，也許更能讓人感到這次醫改的效率和力度的不同尋常。據聯合國的數據，在實現“全民醫保覆蓋”時，除了日本人均GDP為4307美元之外，法國、英國、意大利和德國人均GDP都達到了5600美元左右，加拿大和美國的人均GDP更是超過了1萬美元。相比之下，中國在工業化和城鎮化進程中、且2009年人均GDP才4000美元的時候，用很短時間就實現了基本醫保的全覆蓋。

而旨在保障群眾“用得起藥”且“用得上藥”的“基本藥物制度”也是這次醫改獲得肯定的亮點。這次“兩會”里，不少人大代表對此也有提及。海南省衛生廳廳長白志勤認為，“群眾對此的感受，我們可以直接向一名普通患者了解。比如我家里一個親戚每月的降高血壓藥的費用就由100多元降到了60元”。

然而這3年取得的成績，白志勤也認為“來之不易”，因為“醫改在一定意義上重構了我國的醫療衛生服務體系，因此從啟動第一天開始就是一場艱難的改革，甚至是一個‘地雷陣。然而不管怎樣，國家醫保首先把人給‘筐進去了，至少目前看病難、看病貴的痼疾已經從基層開始在‘消融”。因此，白志勤給這3年打了90分。

醫改再攻堅，下一城在哪？

今年作為醫改承前啟后的一年，3月份的全國“兩會”上，這一話題也頻頻成為焦點。全國政協委員李立明通過調查發現，在2008-2009年，醫改進入網民關注問題的三甲之列，2010-2012年這3年名列前十，基本排在第6到第7位，說明社會對醫改的高度關注。

李立明認為，雖然3年醫改攻堅已經結束，基本醫保制度初步建立，然而目前醫改進入到最為關鍵的改革“深水區”后，應將已經取得的醫保全覆蓋作為醫療“底線”，將注意力從“面”轉移到“質”上，更“厚實”一點。由“擴大范圍”轉向“提升質量”,提高補償水平,通過不斷提高參保率和政府補助標準,探索建立重大疾病保障機制。

在這次“兩會”上舉行的“政協委員談深化醫藥衛生體制改革”專題會上，代表們普遍認為，無論是先易后難，還是先外圍再攻堅，目前醫改應該邁入下一個攻堅陣地：公立醫院的改革。

近日有媒體報道稱，北京市將對公立醫院虧損項目進行全額補貼，以此減少公立醫院過度醫療行為。此前，湖北省召開公立醫院改革試點工作會議，動員部署全省公立醫院改革試點工作。這是繼鎮江、蕪湖、鞍山、寶雞等城市后，又啟動的一個試點。

但是，“政策都是宏觀層面的文件，需要落地型的政策，還需要報國家的相關部門，真正實施，還需要時間。目前公立醫院改革的進展很多還僅僅是局限在文字方案上，執行的配套具體措施還沒有真正出臺?！焙幽鲜⌒l生廳一名工作人員表示。

目前在全國范圍內，政府對醫院的補償只占總體運營費用的不足10%。而藥品收入占到了醫院總收入40%左右，醫院的牟利動機也加大了“看病貴”的問題。

我國目前共有33萬多家醫療機構，其中有7萬多家醫院，衛生部公布的醫療機構分類登記的統計分析表明，營利性醫院只占醫院總數的不到1%。

“長期以來對公立醫院的多頭管理令改革牽涉極廣。財政部門管錢，負責給醫院撥款；計劃部門負責大型儀器的設備引進和改造；衛生部門負責機構和人員準入；物價部門負責定價；社保部門負責醫療保險……”廣東省衛生廳副廳長廖新波認為，從它遲緩的進程就可以看出改革者對公立醫院改革的謹慎，畢竟這是整個醫改規劃的核心，也關系到整個醫改的成功與否。

要有形之手，還是要“看不見的手”？

今年的“兩會”上，代表們關于新醫改下一輪方向的討論，又一次使醫改之路在經歷眾多交叉小徑后，還是走到了是政府包攬還是引入市場的十字路口。

國務院醫改專家李玲認為，3年前的醫改論證，正是因為醫療服務有了“看病貴、看病難”的問題，醫患關系緊張、一些健康指標下降等。由于“政府失責”和“市場失靈”，把市場和政府最不好的方面結合起來了。

而事實上，醫療衛生作為“事業”，獲得的政府投入卻一步步下降。1978年，全國衛生總費用中政府支出的比例是32.3%，到2000年，下降到歷史最低點15.5%，現在也只恢復到17%，比阿富汗還要低，更低于大多數中等收入國家。而公立醫院頂著公立的帽子，實際上基本是自負盈虧，賺多少就花多少、發多少，公益性淡化。因此最近這3年新醫改方案的主要思想就是回歸“政府主導”，而如此快地完成全國95%居民醫保全覆蓋也被稱為“體制性勝利”。

政府的責任回歸之后，到底要不要給市場再亮綠燈，全國政協委員、成都軍區總醫院普通外科主任田伏洲認為，堅持公益性，不是回到過去由政府大包大攬，這種投入方式既不現實也不可行；引入市場資本和競爭，也不是再次放棄政府職責與公平正義的堅持?！皟蓷l腿走路，都不偏廢”。

實際上，從世界范圍來看，各國的醫改也都是在政府與市場之間找出路，例如以英、法、德為代表的醫療服務就是政府“全攬”，但是看病難，等待時間很長，一項普通的檢查往往要等待幾個月時間，民怨很大。而美國沒有全民醫療保障，只為退休和貧困人群提供公共醫療保險，幾千萬人沒有醫療保險，但同時，政府財政的醫療支出負擔卻十分沉重。

“我們的醫改要避免陷入一種公平不夠找政府，投入能力不夠找市場的怪圈?！崩盍嵴J為，我國這次醫改新探索，有兩個方面創新的萌芽：一是強調政府責任的同時，強調基本醫療服務，而不是全部的醫療服務。這樣，既保證了基本醫療的可獲得性、可及性和公平性，又避免了政府大包大攬，而最后又包不起的局面；二是強調公益性的同時，引入醫療機構之間的競爭，既可以是市場領域的，也可以是非市場領域的。只要形成不同層次的競爭狀態，就會產生不同層次的激勵。這對提高醫療服務的質量，減少醫療事故具有重大作用，并在此基礎上有可能形成相對和諧的醫患關系。

事實上，體制之外，隨著社會資本辦醫的逐步開放，越來越強的“鯰魚效應”也在扣擊著改革的大門。2011年6月，衛生部《關于進一步做好非公立醫療機構設置審批和管理工作的通知》發布，外資醫院、民營醫院被提升到與公立醫院同等的地位。還首次明確提出，對各類社會資本舉辦非營利性醫療機構給予優先支持。

李玲認為，站在新一輪的醫改起跑線上，深化醫改征求意見稿的總則中多次提到“堅持公平與效率相統一”，也許就是我國在借鑒國際經驗、根據自身國情尋找到的一條貫穿始終的“可持續之路”。（據《健康報》、《南方都市報》等）