攻堅(jiān)三年:新醫(yī)改,新航線

三年來，醫(yī)療改變了嗎？

最近，四川省筠連縣武德鎮(zhèn)劉德利發(fā)現(xiàn)，給兒子做心臟病花費(fèi)的2.7萬元，新農(nóng)合就補(bǔ)償了2萬多元。能報(bào)銷這么大的比例，他有些意外。就在今年3月份，該縣又一次調(diào)增了2012年新農(nóng)合補(bǔ)償相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例由原來的最高80%提高到90%。

新農(nóng)合——現(xiàn)在已成為農(nóng)村不少群眾口中常常樂于念叨的流行詞。而新農(nóng)合只是從2009年4月開始的新醫(yī)改“3年計(jì)劃”里“基本醫(yī)療保障體系”的其中一環(huán)。

從2006年開始，歷時(shí)3年的論證，終于在2009年4月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，標(biāo)志著新醫(yī)改方案正式出臺(tái)。

新醫(yī)改的思路涉及5個(gè)方面：建立基本醫(yī)療保障體系、健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立基本藥物制度、健全均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、探索公立醫(yī)院改革的基本路子。這種體系化的思路設(shè)計(jì)，使得理論界冠之以“大醫(yī)改”之名。“‘回歸公益、‘更加實(shí)惠是這次醫(yī)改5項(xiàng)措施的軸心?！毙l(wèi)生部副部長張茅說。

這3年計(jì)劃到底有什么改變？作為改革的“終端”——老百姓那里到底有無得到實(shí)惠？

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年到2011年，12.7億、95%的中國居民享受到了廣覆蓋的基本醫(yī)療保障。政府辦的5萬多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物且實(shí)行零差率銷售，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史，藥品價(jià)格平均下降30%左右。70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

對于醫(yī)保的全覆蓋，如果進(jìn)行一個(gè)橫向比較，也許更能讓人感到這次醫(yī)改的效率和力度的不同尋常。據(jù)聯(lián)合國的數(shù)據(jù)，在實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保覆蓋”時(shí)，除了日本人均GDP為4307美元之外，法國、英國、意大利和德國人均GDP都達(dá)到了5600美元左右，加拿大和美國的人均GDP更是超過了1萬美元。相比之下，中國在工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程中、且2009年人均GDP才4000美元的時(shí)候，用很短時(shí)間就實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保的全覆蓋。

而旨在保障群眾“用得起藥”且“用得上藥”的“基本藥物制度”也是這次醫(yī)改獲得肯定的亮點(diǎn)。這次“兩會(huì)”里，不少人大代表對此也有提及。海南省衛(wèi)生廳廳長白志勤認(rèn)為，“群眾對此的感受，我們可以直接向一名普通患者了解。比如我家里一個(gè)親戚每月的降高血壓藥的費(fèi)用就由100多元降到了60元”。

然而這3年取得的成績，白志勤也認(rèn)為“來之不易”，因?yàn)椤搬t(yī)改在一定意義上重構(gòu)了我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，因此從啟動(dòng)第一天開始就是一場艱難的改革，甚至是一個(gè)‘地雷陣。然而不管怎樣，國家醫(yī)保首先把人給‘筐進(jìn)去了，至少目前看病難、看病貴的痼疾已經(jīng)從基層開始在‘消融”。因此，白志勤給這3年打了90分。

醫(yī)改再攻堅(jiān)，下一城在哪？

今年作為醫(yī)改承前啟后的一年，3月份的全國“兩會(huì)”上，這一話題也頻頻成為焦點(diǎn)。全國政協(xié)委員李立明通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2008-2009年，醫(yī)改進(jìn)入網(wǎng)民關(guān)注問題的三甲之列，2010-2012年這3年名列前十，基本排在第6到第7位，說明社會(huì)對醫(yī)改的高度關(guān)注。

李立明認(rèn)為，雖然3年醫(yī)改攻堅(jiān)已經(jīng)結(jié)束，基本醫(yī)保制度初步建立，然而目前醫(yī)改進(jìn)入到最為關(guān)鍵的改革“深水區(qū)”后，應(yīng)將已經(jīng)取得的醫(yī)保全覆蓋作為醫(yī)療“底線”，將注意力從“面”轉(zhuǎn)移到“質(zhì)”上，更“厚實(shí)”一點(diǎn)。由“擴(kuò)大范圍”轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”,提高補(bǔ)償水平,通過不斷提高參保率和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),探索建立重大疾病保障機(jī)制。

在這次“兩會(huì)”上舉行的“政協(xié)委員談深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”專題會(huì)上，代表們普遍認(rèn)為，無論是先易后難，還是先外圍再攻堅(jiān)，目前醫(yī)改應(yīng)該邁入下一個(gè)攻堅(jiān)陣地：公立醫(yī)院的改革。

近日有媒體報(bào)道稱，北京市將對公立醫(yī)院虧損項(xiàng)目進(jìn)行全額補(bǔ)貼，以此減少公立醫(yī)院過度醫(yī)療行為。此前，湖北省召開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議，動(dòng)員部署全省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作。這是繼鎮(zhèn)江、蕪湖、鞍山、寶雞等城市后，又啟動(dòng)的一個(gè)試點(diǎn)。

但是，“政策都是宏觀層面的文件，需要落地型的政策，還需要報(bào)國家的相關(guān)部門，真正實(shí)施，還需要時(shí)間。目前公立醫(yī)院改革的進(jìn)展很多還僅僅是局限在文字方案上，執(zhí)行的配套具體措施還沒有真正出臺(tái)?！焙幽鲜⌒l(wèi)生廳一名工作人員表示。

目前在全國范圍內(nèi)，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償只占總體運(yùn)營費(fèi)用的不足10%。而藥品收入占到了醫(yī)院總收入40%左右，醫(yī)院的牟利動(dòng)機(jī)也加大了“看病貴”的問題。

我國目前共有33萬多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有7萬多家醫(yī)院，衛(wèi)生部公布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記的統(tǒng)計(jì)分析表明，營利性醫(yī)院只占醫(yī)院總數(shù)的不到1%。

“長期以來對公立醫(yī)院的多頭管理令改革牽涉極廣。財(cái)政部門管錢，負(fù)責(zé)給醫(yī)院撥款；計(jì)劃部門負(fù)責(zé)大型儀器的設(shè)備引進(jìn)和改造；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入；物價(jià)部門負(fù)責(zé)定價(jià)；社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)……”廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波認(rèn)為，從它遲緩的進(jìn)程就可以看出改革者對公立醫(yī)院改革的謹(jǐn)慎，畢竟這是整個(gè)醫(yī)改規(guī)劃的核心，也關(guān)系到整個(gè)醫(yī)改的成功與否。

要有形之手，還是要“看不見的手”？

今年的“兩會(huì)”上，代表們關(guān)于新醫(yī)改下一輪方向的討論，又一次使醫(yī)改之路在經(jīng)歷眾多交叉小徑后，還是走到了是政府包攬還是引入市場的十字路口。

國務(wù)院醫(yī)改專家李玲認(rèn)為，3年前的醫(yī)改論證，正是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)有了“看病貴、看病難”的問題，醫(yī)患關(guān)系緊張、一些健康指標(biāo)下降等。由于“政府失責(zé)”和“市場失靈”，把市場和政府最不好的方面結(jié)合起來了。

而事實(shí)上，醫(yī)療衛(wèi)生作為“事業(yè)”，獲得的政府投入?yún)s一步步下降。1978年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用中政府支出的比例是32.3%，到2000年，下降到歷史最低點(diǎn)15.5%，現(xiàn)在也只恢復(fù)到17%，比阿富汗還要低，更低于大多數(shù)中等收入國家。而公立醫(yī)院頂著公立的帽子，實(shí)際上基本是自負(fù)盈虧，賺多少就花多少、發(fā)多少，公益性淡化。因此最近這3年新醫(yī)改方案的主要思想就是回歸“政府主導(dǎo)”，而如此快地完成全國95%居民醫(yī)保全覆蓋也被稱為“體制性勝利”。

政府的責(zé)任回歸之后，到底要不要給市場再亮綠燈，全國政協(xié)委員、成都軍區(qū)總醫(yī)院普通外科主任田伏洲認(rèn)為，堅(jiān)持公益性，不是回到過去由政府大包大攬，這種投入方式既不現(xiàn)實(shí)也不可行；引入市場資本和競爭，也不是再次放棄政府職責(zé)與公平正義的堅(jiān)持?！皟蓷l腿走路，都不偏廢”。

實(shí)際上，從世界范圍來看，各國的醫(yī)改也都是在政府與市場之間找出路，例如以英、法、德為代表的醫(yī)療服務(wù)就是政府“全攬”，但是看病難，等待時(shí)間很長，一項(xiàng)普通的檢查往往要等待幾個(gè)月時(shí)間，民怨很大。而美國沒有全民醫(yī)療保障，只為退休和貧困人群提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)，幾千萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，但同時(shí)，政府財(cái)政的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)卻十分沉重。

“我們的醫(yī)改要避免陷入一種公平不夠找政府，投入能力不夠找市場的怪圈。”李玲認(rèn)為，我國這次醫(yī)改新探索，有兩個(gè)方面創(chuàng)新的萌芽：一是強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)，而不是全部的醫(yī)療服務(wù)。這樣，既保證了基本醫(yī)療的可獲得性、可及性和公平性，又避免了政府大包大攬，而最后又包不起的局面；二是強(qiáng)調(diào)公益性的同時(shí)，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，既可以是市場領(lǐng)域的，也可以是非市場領(lǐng)域的。只要形成不同層次的競爭狀態(tài)，就會(huì)產(chǎn)生不同層次的激勵(lì)。這對提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少醫(yī)療事故具有重大作用，并在此基礎(chǔ)上有可能形成相對和諧的醫(yī)患關(guān)系。

事實(shí)上，體制之外，隨著社會(huì)資本辦醫(yī)的逐步開放，越來越強(qiáng)的“鯰魚效應(yīng)”也在扣擊著改革的大門。2011年6月，衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步做好非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批和管理工作的通知》發(fā)布，外資醫(yī)院、民營醫(yī)院被提升到與公立醫(yī)院同等的地位。還首次明確提出，對各類社會(huì)資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予優(yōu)先支持。

李玲認(rèn)為，站在新一輪的醫(yī)改起跑線上，深化醫(yī)改征求意見稿的總則中多次提到“堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一”，也許就是我國在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)、根據(jù)自身國情尋找到的一條貫穿始終的“可持續(xù)之路”。（據(jù)《健康報(bào)》、《南方都市報(bào)》等）