一起卡介苗接種差錯事故分析報告

劉永芳

[摘要]在日常預(yù)防接種工作中，把卡介苗誤認為是麻風(fēng)疫苗或其他疫苗給兒童接種的事故，近年來我市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)已發(fā)生多起。本文對將卡介苗誤認為麻風(fēng)疫苗給兒童接種于皮下造成卡介苗接種差錯事故的分析，對規(guī)范定點接種門診的工作、提高接種人員的技術(shù)和水平、增強接種人員的工作責任心產(chǎn)生一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]卡介苗；接種差錯；分析

[中圖分類號]R183 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-9701（2012）35-0130-01

2010年6月23日，赤水市人民醫(yī)院接種門診發(fā)生1起誤將卡介苗當作麻風(fēng)疫苗接種的事故。

1臨床資料

袁某，男，2008年10月20日出生，足月，順產(chǎn)。該兒童按接種程序應(yīng)于2010年6月22日接種麻風(fēng)疫苗，接種醫(yī)生誤將0.2mL卡介苗當作麻風(fēng)疫苗，接種于該兒童右上臂三角肌皮內(nèi)。

該兒童2010年6月22日接種麻風(fēng)疫苗，接種當日該兒童有輕微的感冒、發(fā)熱癥狀，未接種。6月23日感冒癥狀消失，到我院接種麻風(fēng)疫苗。接種醫(yī)生在接種時，誤將接種剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下。在接種后約半小時，又一兒童接種麻風(fēng)疫苗，接種醫(yī)生才發(fā)現(xiàn)沒有接種剩下的麻風(fēng)疫苗，發(fā)現(xiàn)已誤將剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下了。

2病例追蹤調(diào)查

2010年6月25日下午找到該接種兒童。經(jīng)查體出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.0℃）、煩躁、夜間睡眠差且哭鬧、食欲減退。右上肢接種部位輕度紅腫，表面皮膚發(fā)燙，肺部未聞及啰音，未見頜下淋巴和腋下淋巴結(jié)腫大。作普魯卡因皮試陰性后，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

6月26日該兒童的全身癥狀除只有體溫低熱（37.6℃）外，局部紅腫較25日輕，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）再于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

6月27日該兒童體溫正常，全身癥狀消失，局部只有針眼處紅，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環(huán)狀封閉。

于7月1、5、9日每日一次，連續(xù)3次后改為每3日一次，共封閉8次，于7月9日結(jié)束封閉；同時口服維生素C0.05g，每日3次，共服3天。分別于2010年7月、8月、12月追蹤該兒童一切正常。

3討論

卡介苗接種對預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核起到一定的保護作用[1]，把卡介苗誤認為是麻風(fēng)疫苗或其他疫苗給兒童接種于皮下的事件，近年來各地均有發(fā)生[2]，或是把卡介苗接種于兒童皮下的事件也屢次發(fā)生。為此，進一步規(guī)范定點接種門診的工作，提高接種人員的技術(shù)和水平，增強接種人員的工作責任心，顯得日趨重要。

接種門診要配足夠桌、椅，接種時，各種疫苗要分苗、分桌擺放，做到”一苗一室”或”一苗一桌”，季節(jié)性接種疫苗要與以上疫苗接種日分開。操作臺面應(yīng)鋪設(shè)白色消毒臺布，擺放接種盤、醒目的疫苗名稱標牌等。接種前接種醫(yī)生要認真查對疫苗、查對接種兒童，嚴格做到“三查七對”，嚴防差錯事故的發(fā)生。

加強接種醫(yī)生資質(zhì)的管理的技術(shù)培訓(xùn)，接種人員應(yīng)有中專以上學(xué)歷，從事防疫工作2年以上，具有良好的職業(yè)道德，責任心強，受過各上級疾病預(yù)防控制中心計劃免疫知識和接種技術(shù)培訓(xùn)，并獲得合格證件后上崗。明確接種人員工作責任，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《計劃免疫技術(shù)操作規(guī)程》，熟悉接種方法、部位、途徑、劑量以及一般反應(yīng)的處理方法。開展接種工作時，工作人員要穿戴工作衣、帽，佩帶標志上崗。接種卡介苗的人員應(yīng)佩戴卡介苗接種上崗證。接種人員要相對穩(wěn)定，如需調(diào)動，須經(jīng)上級疾病預(yù)防控制中心同意，并報同級衛(wèi)生行政部門批準?？h（市）級疾病預(yù)防控制中心每月召開一次例會，對鄉(xiāng)級定點接種人員進行接種前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

誤將卡介苗當作麻風(fēng)疫苗接種的事故，由于發(fā)現(xiàn)和處理及時，沒有給兒童的身體健康帶來不良后果。事故的發(fā)生是由于接種醫(yī)生責任心不強，沒有按照操作規(guī)程操作造成（一苗一桌）。但也說明該接種門診管理制度不嚴，操作程序不規(guī)范，存在可能混種的安全隱患，而造成事故發(fā)生后，雖然立即報告，但由于接種登記不認真使事故處理延誤79h。為了防止類似事故的發(fā)生，醫(yī)院應(yīng)嚴格做好安全注射，對接種疫苗的醫(yī)生進行培訓(xùn)與督導(dǎo)，規(guī)范其操作。一旦發(fā)生錯種、誤種，接種醫(yī)生不能拖延、隱瞞，應(yīng)立即報告疾病控制部門，盡早處理，避免不良后果的發(fā)生。同時，加強對流動兒童卡介苗接種，對0～5歲的兒童，開展卡介苗接種率和結(jié)核菌素試驗調(diào)查[3]，提高卡介苗接種率和接種質(zhì)量。

加強定點接種點的建設(shè)，赤水市人民醫(yī)院承擔著市中片區(qū)預(yù)防接種大部分工作任務(wù)，但由于接種室房屋等原因，很難執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的《計劃免疫技術(shù)操作規(guī)程》，做到“一苗一桌”或“一苗一室及各種疫苗要分苗、分桌擺放等，因此，各級領(lǐng)導(dǎo)層對預(yù)防接種工作的重視程度，也直接影響預(yù)防接種工作的質(zhì)量和預(yù)防接種差錯事故的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 熊昌輝，梁曉峰，王華慶.卡介苗預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核效果的系統(tǒng)評價[J].中國疫苗和免疫，2009，26（4）：32-33.

[2] 徐益準.一起卡介苗誤種調(diào)查報告[J].職業(yè)與健康，2011，21（12）：78-79.

[3] 尚衛(wèi)超，尹彩霞，劉月發(fā).靈寶市城區(qū)0～5歲兒童卡介苗接種率和結(jié)核菌素試驗調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生管理，2006，15（1）：65-66.

（收稿日期：2012-05-31）