公辦養老機構“亂象”治理

穆光宗

第六次全國人口普查數據顯示，我國人口老齡化加快。60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%，同2000年第五次全國人口普查數據相比，比重分別上升2.93和1.91個百分點。 “十二五”時期是人口老齡化、高齡化、病殘化和空巢化加速發展的時期。我們面臨的挑戰不僅僅是少子老齡化，而且是獨子老齡化，甚至是無后老齡化，傳統的家庭養老體系遭遇巨大困難，核心家庭養老功能不斷弱化。21世紀的中國老人，能依靠誰來養老？

公辦養老院存在的問題

我們經常聽說公辦養老院“一床難求”，為什么？這是因為大家一般對公辦的機構比較信任，公信力來自公共服務的品質和政府支持的保障。根據了解，公辦的養老機構每張床位的投資是民辦的數倍，而且公辦機構還享受稅收、床位補貼、水電費等各項政策優惠，使得公辦機構設施好，服務也好，收費也低，理所當然成為趨之若鶩的選擇對象。但在看似良性運營的背后，存在著公辦養老院的長期建設與發展問題，甚至更深層面影響到整個社會福利政策和資源的公平與共享。

首先是公辦養老院建設問題。一些地方大興土木，構建超豪華養老院，這些養老機構要么完全公辦，要么享受土地、財政補貼、用水用電等各種優惠政策，卻只能滿足少數有錢人的養老，普通百姓無福消受，這恐怕是一種福利分配的錯位。公辦養老機構尤其要杜絕檔次偏高現象，避免產生社會福利分配不公問題。而另一些地方連基本的養老設置都不能保證。養老院建設的資源有效配置不足，是當今社會亟待解決的重要問題，另外還存在著一系列的例如“住院貴”、床位缺口大造成的“等不起”、就近養老難等問題。養老問題應是政府與市場相互支撐、互相促進，當社會上大部分老人尚未能頤養天年之際，我們期待政府更多的“雪中送炭”而非“錦上添花”。

其次，我國養老市場發育不健全，有如下傾向需要警惕：一是盲目上馬。一些公辦的老年公寓建設標準過高，布局不合理，不僅占用寶貴土地資源，也不適合多數老年人的需要。二是變相圈地。建養老設施是幌子，本意是商業開發。三是角色錯位。政府應創造公平競爭的政策環境，提供基本公共服務、保障公民社會福利。公共財政也是陽光雨露，應該提供公共服務和社會福祉，消除貧困化、失能化、無子化所導致的“老年失保失養”現象。在發展機構養老事業過程中，要防止“市場失靈”和“政府失靈”兩個傾向。一方面，完全的市場導向可能導致一切向錢看，損害老年人權益；另一方面，強大的政府掌控可能導致養老資源的不均勻分配，產生福利不公。政府往往不計成本，效率效益低下，形成福利依賴。

出路之一：可以從政府角色和政策定位起航，建設有中國特色的養老服務體系道路

政府的角色和作用是什么？在快速老齡化的階段，要強調各級政府是最重要的養老責任主體和決策主體，需要肩負起從戰略上積極應對人口老齡化挑戰的社會歷史責任、民生保障責任和財政投入責任。但錢要花在刀刃上，樹立養老機構發展的績效意識。適度福利型養老機構的建設要體現對老年人的尊重和滿足，公平與保護，樂活和價值。

建設中國特色的養老服務體系道路到底該怎樣走？比較合理的定位是：以居家養老為基礎，以機構養老為支撐，以社區服務為依托。在快速的人口轉變背景下，全球社會正在從核心家庭的老年照護轉向專業機構的老年照護。在應對所有挑戰的過程中，不同責任主體的護理機構不可或缺，都發揮著重要作用。給我們印象深刻的是，發達國家正在努力打造有強大公共財政支持、有強大質量監督體系、家庭化、有品質的老年護理體系。機構養老不僅僅是養老地點的選擇，更重要的是有養老服務品質的保障，因為它更專業。

中國老齡事業發展基金會寸草心敬老志愿者聯盟公布的“養老機構延伸服務社區”新模式，將解決社區高齡老人最迫切需要的日常照護、醫療保健（含心理關愛）和老人用餐3大難題，成為我國居家養老事業的發展方向。為全力配合“養老機構延伸服務社區”新模式在全國應用，讓更多高齡失能老人受益，寸草心聯盟將在全國啟動“3助1行動”：即1個醫療專業志愿者、1個心理專業志愿者、1個普通助老志愿者，聯合幫助1位高齡老人。大力發展居家式的安老樂養體系是我國機構養老的正確方向。2030年以后，中國必須建立一個擁有完備持續照料體系的社會，具備家居式環境、親情化關懷和專業化照料特質的家庭式養老機構將大受歡迎。中國的機構養老和社區助老都需要大力發展，需要兩條腿走路，互相支持，成就具有中國特色的養老服務體系道路。

出路之二：公辦養老機構要彰顯“福利養老”和“雪中送炭”的角色和作用

政府要走適度福利型、完全護理型為基本特點的公共養老機構發展之路。適度福利型意味著完全福利型和部分福利型并行，完全護理型意味著老年護理要作為機構養老的最重要功能來發展。

政府通過公辦養老機構要構筑的是“社會養老安全工程”和“社區養老服務網絡”。前者是說公辦養老機構的戰略定位應該是針對低收入或者類似三無老人這樣的弱勢老人群體，雪中送炭，實現“政府主導、福利養老”的社會人道目標。入院老人大致可以分為三類：健康老人、亞健康病患老人（需要就醫，如糖尿病、高血壓等慢性病）、失能半失能老人（需要長期護理，全天候護理）。多數入院的老人屬于二類三類老人，他們需要專業的、全天候的照顧，才來到專業化的養老機構。自理型老人基本屬于生活功能健康型老人，護理型老人則包括了亞健康病患老人和失能半失能老人。養老的問題已經不是簡單的、局部的問題，它是一個系統問題，政府要把養老事業統籌考慮，準確劃分完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。其中，政府首先應該解決的是完全不能自理的老人的需求，因為這不僅僅是老人個人的問題，也是家庭問題，同時也是社會問題。

出路之三：在機構養老建筑結構和功能的設計上，要努力實現安養、樂活、善終的養老目標

養老地產不僅僅屬于老年建筑學的范疇，也是老年倫理學的實踐，追求的是“老吾老以及人之老”的人生境界。要充分考慮和滿足老有所養、老有所居、老有所醫、老有所依、老有所為、老有所學、老有所樂、老有所終全方面需求，努力實現安養、樂活、善終的養老目標。就其本質而言，養老地產發展的是安老樂養、持續照料的體系。養老地產不僅追求可持續的經濟紅利，而且要實現可激賞的道德紅利，從而涌現出很多有道德、有愛心、有責任的社會企業，成為老齡產業的精英和支柱。在養老地產發展的過程中，我們要防范“市場失靈”和“道德失范”，導以文化的建設、倫理的指引和制度的規范，使其健康發展。

出路之四：拓展民辦養老機構的空間

隨著人口老齡化的加快，公辦養老機構的增加可能導致養老的福利負擔上升，大力發展公辦養老機構將使國家陷入“福利陷阱”，政府將背上沉重的公共財政負擔，公辦養老機構的可持續發展受到挑戰。發達國家都以民辦為主，由政府批準和統一監管。政府要做的是完善相應法律法規，為產業發展提供公平健康的環境。我國需要公投公辦、公投民營、公助民營等多種模式齊頭并進。

此外，機構養老的健康發展需要行業監管和評估。客觀上，一些公辦養老院為了管理方便和降低風險，傾向于接收完全自理的老人，使得養老院資源沒有讓最需要的人群享用。政府的養老投資行為、經營行為、服務品質等需要人大等部門來監管，同時也需要第三方專業機構的評估，不僅要考慮新增福利機構床位張數，而且要考慮績效指標和人文指標。

綜上所述，公辦養老機構應該以構筑城鄉統籌、分層分類、互相支撐的養老服務體系為己任。以有品質的機構養老為據點，輻射城鄉社區，助推居家養老。同時，公辦與民辦機構養老協調發展，扶持民辦養老產業。機構養老具有公益屬性，但并不意味著不能產業化，不能營利。從產業發展的角度來看，允許營利更有利于產業的健康發展。

（作者為北京大學人口所教授，北京大學人口所博士張團對此文亦有貢獻）

責編/劉廣為 美編/石玉