轉變付費方式是降低藥價的關鍵

“出廠價6毛錢的藥在醫院賣12元”，高達20倍的溢價，雖然已經不是新聞，但依然使輿論再次嘩然。這樣高的差價顯然不僅僅是某些人利欲熏心造成的，有復雜的成因，值得認真分析，以找出解決辦法。

現行藥品采購體系需要完善

首先要理性地看待“藥價虛高”的現狀。一方面，藥價虛高是以診療收費偏低為前提的。目前許多醫院的門診掛號費是5元錢，而在北京協和醫院附近的中檔的理發廳，男士理發最低價格是52元。醫療服務收費標準多年不變，需要高技術支持的醫療服務與一直上漲的物價水平難以相配。

另方面，出廠價6角錢的藥品絕不意味著企業的單位生產經營成本就是6角錢。目前許多企業將營銷外包，即采用底價招商的方法開展銷售。我們且不說招商銷售是否合理，但商業企業在銷售過程中的各種成本是應該計入藥品的成本中的。這是導致藥價虛高不合理中的“合理性”。但這樣說并不是為藥價虛高辯解，“看病貴”這一民生難題，絕不是單純將購銷價從12元降到6角錢就能解決的，至少需要配套解決醫療服務價格偏低的問題、財政投入不足的問題以及醫務人員待遇等問題。

現行的以省為單位的藥品集中采購制度歷經10余年的發展，取得了一定的成績，但問題也很多。首先是主體錯位。目前藥品集中采購的采購主體是醫療機構，使用主體是患者，支付主體是患者或醫保（新農合）管理機構。美國經濟學家弗里德曼的“花錢矩陣理論”提出，花自己的錢辦自己的事，既講節約，又講效果；花人家的錢辦人家的事，既不講效果，又不講節約。目前的藥品集中采購就是“花人家的錢辦人家的事”，招出“藥價虛高”就不足為奇了。其次是激勵扭曲。集中采購的政策目標是降低藥品價格，但同時醫療機構又實行“順加作價”政策，醫院只能在真實采購價基礎上加成15%，再加上“禁止二次議價”等限制，越降低采購價格，醫院收益越低，是典型的“負性激勵”。第三是競爭不足。目前的集中采購多采用綜合評分法作為成交規則，中標數量較多，相比基本藥物的招標采購方法，競爭偏弱。

美國按病種付費制度效果明顯

有人認為，藥價虛高是管制的惡果，藥價虛高是“招”出來的，所以要放開醫療服務價格，由醫院自主定價；取消招標，由醫院自主采購；取消“順加作價”政策，由醫院在最高限價范圍內自由加成。競爭無疑有助于平抑價格，但是有什么樣的競爭力量能夠平抑那些人滿為患的全國知名醫院的價格水平？具備上述條件，就真的能解決問題嗎？帶著這些疑問，我們對比研究了美國的醫保付費方式和藥品流通方式，發現美國在上世紀80年代之前，上述假設條件都具備，但醫藥費用還是快速增長的，直到施行了按病種付費制度才扭轉了這一增長勢頭。

資料顯示，美國隨著老年醫療保險基金（Medicare）和醫療救助基金（Medicaid）的實施，醫療費用急劇上漲。1965年~1980年，美國的衛生總支出由139億美元激增至996億美元，醫療衛生經費由占GDP的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫院不合理收費加以限制，老年醫療保險基金預計到1998年將全部耗盡。

1982年美國國會通過法案，對全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于當年10月1日起實行按病種付費制度預付費。此后醫藥費用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。

我國市場化采購時機未到

美國早在1910年就出現了為醫院提供采購服務的集團采購組織(簡稱GPO)，但是幾十年來GPO的數量一直不多，直到DRGs成為支付方式后，GPO才得到迅猛發展。據美國醫療行業集中采購協會統計，約96%~98%的醫院至少加入了一個GPO，平均每家醫院要成為2個~4個GPO的會員。據統計，GPO能為醫療機構節約10%~15%的采購成本，2008年GPO為美國醫療系統節省了大約360億美元的開支。（據《健康報》）