誰來為健康管理買單

顧昕

“健康管理”作為一個全新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數(shù)致力于普及“健康管理”理念的專家都極少提及一件事情，這就是誰來付錢，怎么付錢?不把錢的事情搞清楚，一切都是空談。

近年來，由于一些公共衛(wèi)生專家和醫(yī)學專家的努力，“健康管理”的理念在我國得到了一定的普及，但是健康管理作為一個全新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展依然讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數(shù)致力于普及“健康管理”理念的專家，多從公共衛(wèi)生或醫(yī)學專業(yè)技術角度談論健康管理的重要性。很多專家還將興旺發(fā)達于西方的健康管理，追溯到中醫(yī)“治未病”的傳統(tǒng)。然而，所有這些專家都極少提及的一件事情，其實對健康管理能否產(chǎn)業(yè)化才是至關重要的，這就是誰來付錢?

誰都知道健康的重要性。無論如何，健康維護應該在尚未生病的時候就著手進行，這才是“上醫(yī)”之道。這種“治未病”的“上醫(yī)之道”固然是一種傳統(tǒng)的智慧，但是現(xiàn)代人也并非不懂。正因此，“預防第一”、“健康第一”、“健康中國”等口號在醫(yī)療衛(wèi)生界此起彼伏，將預防保健和健康管理納入國家戰(zhàn)略的呼聲也是不絕于耳。

所有這些高論，的確秉承了中國另一個古老的智慧，那就是君子談義不言利。當人們熱衷于從中醫(yī)、醫(yī)學、公共衛(wèi)生學、初級衛(wèi)生保健、健康作為一種人權等五花八門的思潮來論證健康管理對中華民族的戰(zhàn)略意義之時，大家自認為都是在談論大義。在申大義的時候操心誰來付錢，忒俗!

讓我們換一種不那么俗氣的字眼來談這個問題。誰都知道，如果搞不清健康管理籌資來源以及籌資的組織和制度模式，健康管理的理念即便深入人心，健康管理產(chǎn)業(yè)卻不可能孕育、發(fā)展、壯大。

不能指望政府直接提供服務

要說所有的專家對健康管理的籌資體制都未置一辭，也是不公正的。實際上，有些專家明確提出，既然健康管理應該上升為國家戰(zhàn)略，那么理所應當，國家就應該對健康管理的籌資和服務遞送進行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理。還有不少專家很少論及健康管理的籌資，是因為他們多多少少將這種思維內化于心了。

在中國傳統(tǒng)文化的熏陶下，有這樣的思維也不奇怪。即便從現(xiàn)實考慮，也自然會有這樣的想法：讓健健康康的民眾為勞什子“健康管理”付錢，這怎么可能?但是，國家可以收稅，而且這些年來國家的稅人著實不少，每年的政府支出還相當龐大。既然健康管理具有戰(zhàn)略意義，讓國家出錢豈不是順理成章。

既然國家理應出錢，那么自然也應該由政府主導服務的提供。通行的做法就是建立公立機構，也就是事業(yè)單位，讓健康管理人員吃皇糧，囑咐他們好好為人民提供健康管理的服務。如果他們拿了國家的俸祿但卻不好好為人民服務，怎么辦呢?很簡單，國家可以對他們進行績效考核。說白了，評勞模、選先進、發(fā)獎金，調動健康管理專業(yè)技術人員的積極性。

這種思維根本是荒謬至極。它無異于將國家想象為觀世音，不僅財源滾滾，而且法力無邊。

國家為民眾提供公共服務的具體組織是政府。無論是政治學還是公共管理學，關于政府的特性都有一些基本的常識。首先，從大的方面來講，政府的理性是有限的，而且政府失靈的情形比比皆是。

其次，就我們這里所關心的具體事情而言，普天下政府所必然擁有的如下三個局限性，就無法讓政府統(tǒng)包統(tǒng)攬健康管理的模式正常運行：

律令性的局限：政府提供的公共服務往往具有整齊劃一的特征，要指望政府不搞一刀切，是緣木求魚，而健康管理恰恰需要服務的多樣化和個性化；

時間性的局限：在政府官員更替成為常態(tài)的社會中，政府往往會從短期效益著眼，對于長期性的、具有重要戰(zhàn)略意義的問題往往缺乏關注。中國的醫(yī)療體系改革還遠沒有搞定，成千上萬病人還處在水深火熱之中，現(xiàn)在提出“治未病”的戰(zhàn)略意義，對很多政府官員來說過于超前；

規(guī)模性的局限：政府組織一般是依照等級化模式建立的，而且規(guī)模也不小，難免帶有官僚化的傾向，因而難以對普通公民的各式各樣健康需求做出實時的反應。

其實，我們國家并非沒有專門的組織負責民眾的健康管理。政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構就是這樣的組織，其職能用教科書的話來說，就是為百姓提供六位一體的服務，這些服務中只有普通門診服務屬于醫(yī)療服務，其他均屬于“治未病”的范疇。

可是，所有人都知道，社區(qū)衛(wèi)生服務體系搞了十多年了，作為“健康管理”之本土版的“六位一體”理念也寫進了教科書和培訓教材，不知道讓社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)務人員學了多少遍，但最終“六位一體”變成了1.5位，即普通門診服務=1，其他五類服務=0.5。即便是0.5，也就是所謂社區(qū)的公共衛(wèi)生服務，政府也砸了不少錢，但其服務提供(例如健康教育)卻難免形式主義。

民眾健康應該成為贏利基礎

其實，在中國，健康管理的需求還是很大的。君不見，一些養(yǎng)生大師的忽悠就攬了多少錢。健康管理的市場并非不存在，但是如何建立良好的市場制度，使之以非忽悠的方式走向產(chǎn)業(yè)化，這正是所有有志于此的各界人士必須加以思考的問題。

關鍵性的制度因素就兩個：誰是付費者?付費者以何種方式來付費?

看一看西方發(fā)達國家的經(jīng)驗。健康管理的付費者就兩類：一是商業(yè)健康保險公司；二是公立醫(yī)療保障機構。

健康管理產(chǎn)業(yè)在美國相當發(fā)達，其服務提供者的主干就是各類健康維護組織(Health Maintenance Organizations， HMOs)，而這類組織實際上都是商業(yè)健康保險公司的組成部分。眾所周知，在美國的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險占據(jù)主導地位，而很多商業(yè)健康保險公司常常與醫(yī)療服務機構整體起來，形成從醫(yī)療保險、健康維護、疾病治療到康復照顧等一條龍、一體化的服務體系。很多擁有留美經(jīng)驗的醫(yī)學和公共衛(wèi)生專家，對這種從醫(yī)療服務到健康管理一體化的服務體系十分推崇。

在這里，必須注意的一個環(huán)節(jié)是，這類健康維護組織的收入主要來自民眾的醫(yī)療保險費。美國醫(yī)療保險的支付水平大多較高，否則健康保險公司就缺乏競爭力。在這樣的情況下，健康維護組織的運營主要不是靠民眾自費。換言之，絕大多數(shù)健康的美國民眾并不會為了維護健康專門向這類組織支付健康管理費，而民眾自己出資加入健身俱樂部則是另一回事。但是，大多數(shù)美國民眾會花錢參加醫(yī)療保險，在多數(shù)情況下是加入其雇主幫助選定的健康保險公司。

美國的健康保險公司，大多數(shù)是商業(yè)性的，少數(shù)是非營利性的。不管是營利性的還是非營利性的，大家都不能虧損，而商業(yè)健康保險公司還有向股東分紅的壓力。

如此一來，所有的保險機構都希望其參保者健健康康，唯有如此，它們才能生存下去并發(fā)展壯大。因此，讓保險公司成為健康管理的付費者是首要的制度因素。沒有保險，靠健康管理的從業(yè)人員

向廣大的民眾普及健康管理的理念并指望他們因此而從口袋里掏錢(out-of-pocket payment)，是不靠譜的。

醫(yī)保機構倒逼醫(yī)院省錢

在很多年前，商業(yè)健康保險公司是同醫(yī)療機構簽訂契約，為參保者提供服務。傳統(tǒng)上，保險公司采取按項目付費的方式來支付費用，但是這樣做，醫(yī)療機構自然只關注看病治病，而且還會盡量選用利潤率高的診療路線和藥品，以便實現(xiàn)收入最大化。商業(yè)健康保險公司為了自身利潤的考慮，發(fā)明了一大堆新的醫(yī)保付費機制，其共同特點是向醫(yī)療機構打包付費，其共同運營原則是醫(yī)療機構超支自理、結余歸己。

搞定了如何付費，醫(yī)療機構自然開始注重治未病，而不是只關注看病治病，因為只有讓參保者們健康，醫(yī)療機構的收人才能最大化。有些保險公司與醫(yī)療機構認為年年簽約太麻煩，于是干脆一體化，成立了健康維護組織。美國政府興辦的公立醫(yī)療保險看到了“打包付費”的實效，也就干脆把商業(yè)健康保險發(fā)明的新醫(yī)保付費機制學過來。

歐洲國家都實行全民醫(yī)療保障。具體的醫(yī)療保障模式有兩種：一是全民免費醫(yī)療，二是全民醫(yī)療保險。無論哪一種，醫(yī)保機構都扮演付費者的角色，并且都在學習美國商業(yè)健康保險公司發(fā)明的新醫(yī)保付費機制。歐洲較為特別的是其初級衛(wèi)生保健體系的發(fā)達。初級衛(wèi)生保健服務的提供者都是家庭醫(yī)生，主要是全科醫(yī)生，大家以個體開業(yè)或綜合診所聯(lián)合開業(yè)的方式執(zhí)業(yè)，通過市場競爭的方式為民眾提供健康管理和門診服務。

歐洲的家庭醫(yī)生相當于中國的社區(qū)衛(wèi)生服務提供者，但與中國的情形不同，歐洲的初級衛(wèi)生保健體系早就實現(xiàn)了健康管理和門診服務的一體化，成為民眾的“健康守門人”。中國的社區(qū)衛(wèi)生服務重醫(yī)療、輕預防，而歐洲的家庭醫(yī)生的的確確把“預防第一”落在了實處，盡管在歐洲絕看不到任何“預防第一”的標語。這絕不是因為歐洲的家庭醫(yī)生們擁有精深的健康管理理念，也不僅僅是其全科醫(yī)學教育的內容偏重健康管理，而是因為他們的確能從健康管理中獲得高的收入。

關鍵性的制度因素在于，歐洲的醫(yī)保機構對家庭醫(yī)生們實施“按人頭付費”。所有民眾或參保者必須在尚未生病的時候選定自己的家庭醫(yī)生，當然這一選擇可以定期更換，以促進家庭醫(yī)生們的競爭。在此之后，醫(yī)保機構根據(jù)家庭醫(yī)生所吸引的定點人數(shù)，定期向家庭醫(yī)生支付一筆人頭費。試想，在這樣的付費制度下，家庭醫(yī)生倘若不重視參保者的健康管理，他們自己的收入就會大幅度縮水。事實上，正是有了健康守門人和按人頭付費制度，歐洲的初級衛(wèi)生保健體系才取得了長足的發(fā)展，而歐洲在健康維護的宏觀指標上才優(yōu)于美國。

因此，基于國際經(jīng)驗的比較，我們可以得出結論，健康管理在中國實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的制度前提有兩條：第一實現(xiàn)全民醫(yī)保；第二推進醫(yī)保付費改革。簡言之，讓醫(yī)保機構成為健康管理的付費者，讓醫(yī)保機構以打包付費的方式為醫(yī)療機構付賬，健康管理才能在中國取得發(fā)展。不把錢的事情搞清楚，一切都是空談。