老年OSAHS患者并發高血壓機制的研究

唐婷玉 吳建 欽光躍

[摘要] 目的 探討老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者并發高血壓的機制及經鼻氣道持續正壓通氣（n-CPAP）治療的療效。 方法 對經多導睡眠圖（PSG），動態血壓監測的老年OSAHS伴和不伴高血壓患者、健康老年人，測定一氧化氮（NO）和內皮素1（ET1），并與PSG監測參數進行相關性分析。對10例中、重度OSAHS伴高血壓患者進行n-CPAP治療，1個月后復測動態血壓和NO、ET1。 結果 老年OSAHS伴高血壓，不伴高血壓患者較老年健康人的NO值明顯降低（P＜0.01），ET1值較健康老年人明顯上升（P＜0.01），并與PSG監測的參數呈相關性。10例中、重度OSAHS伴高血壓的患者經n-CPAP治療后，NO值較治療前明顯提高（P＜0.05），ET1值較治療前明顯降低（P＜0.05），血壓均值較治療前明顯下降（P＜0.05）。 結論 老年OSAHS患者存在內皮功能受損，n-CPAP治療能改善血管內皮功能，使升高的血壓趨于正常。

[關鍵詞] 老年；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；高血壓；一氧化氮； 內皮素1

[中圖分類號] R762 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）02-0045-03

Study on the mechanism of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in elderly patiens with hypertension

TANG TingyuWU JianQIN Guangyue

Department of Respiratory, Zhejiang hospital, Hangzhou 310013, China

[Abstract] Objective To explore the mechanism of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) on old patients with hypertension and the curative effect of nasal continuous positive airway pressure or n-CPAP. Methods We Analyzed the correlation between nitric oxide (NO) and endothelin 1 (ET1). and we used ELISA to detect their values on old OSAHS patients with and without hypertension as well as healthy old people who have undergone PSG examination and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Applying n-CPAP treatment on 10 moderate and severe OSAHS patients with hypertension and redetecting their 24-hour ambulatory blood pressure and NO and ET1. ResultsThe level of NO on old OSAHS patients (with and without hypertension) was significantly lower (P＜0.01) while their ET1 level was significantly higher than healthy old people (P＜0.01). Those two figures were also correlated to PSG monitoring parameters. After n-CPAP treatment， the NO level of the moderate and severe OSAHS patients with hypertension was increased considerably (P＜0.05), while their ET1 level was declined remarkably (P＜0.05). The average blood pressure was also decreased (P＜0.05）. Conclusion There is endothelium dysfunction on old OSAHS patients and it's more obvious on those with hypertension. N-CPAP can enhance the endothelial function and keep the blood pressure at a normal value.

[Key words] Aged; Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome; Hypertension; Nitric oxide; Endothelin-1

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見睡眠呼吸疾病，因睡眠期間反復發生上氣道部分或完全阻塞引起呼吸暫停而導致間歇性低氧血癥，睡眠結構紊亂。臨床上以習慣性打鼾，白天嗜睡及合并不同程度的臟器損害為主要表現[1]。30～69歲成年人患病率為2%～4%，高齡者患病率更高，可導致多系統器官的功能損害，特別是心腦血管系統[2]。大型前瞻性研究已經證實，OSAHS與所有的心血管疾病之間有很強的聯系，尤其與高血壓的關系更為密切[3]。血漿NO和ET1是人體血管內皮細胞合成和分泌的一對相互拮抗的主要活性物質，可作為評判血管內皮功能的指標[4]。本研究擬通過對老年OSAHS伴及不伴高血壓患者的NO及ET1水平測定，動態血壓監測及n-CPAP治療來探討老年OSAHS患者并發高血壓的發病機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診或病房2007年10月～2009年8月間因睡眠打鼾就診的老年患者90例進行7 h以上PSG監測，其中男性患者78例，女性12例，年齡（64±4.5）歲，按是否合并有高血壓分為老年OSAHS伴高血壓（31例）、老年OSAHS不伴高血壓（27例）和健康老年人（32例）三組。OSAHS診斷和分類、分度標準按照中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的指南標準[5]；高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準，且患者出現夜間睡眠中打鼾，呼吸暫停及白天嗜睡，口干等癥狀病史3年以上后發現高血壓。所有研究對象監測前一周戒煙酒，排除合并糖尿病，近期內有急性中風、心肌梗死或心絞痛發作，類固醇激素及其他可能影響血管內皮功能的藥物者。

1.2 方法

1.2.1 PSG檢查每個研究對象在檢測當天不睡午覺，來院后應用多導睡眠生理記錄儀（美國偉康alice4）按國際標準方法記錄腦電、眼動、頦肌電、心電、血氧飽和度、鼻氣流、胸腹呼吸運動、鼾聲及體位，監測時間為晚22 點至次日晨6 點，睡眠分期、氧減指數（ODI4），微覺醒指數（MAI），呼吸暫停低通氣指數（AHI）由計算機自動分析，并人工校對。

1.2.2 動態血壓檢測應用美國太空實驗室生產的動態血壓儀測量24 h 血壓，每30 min 測量1 次，晝夜時間劃分為6：01～22：00和22 ：01～6：00，根據監測結果得出白天、夜間及24 h 平均收縮壓和舒張壓（ASBP 和ADBP） 的值。

1.2.3 NO及ET1測定對每個病人監測結束晨醒后即刻抽取肘靜脈血6 mL，應用酶聯免疫吸附法檢測ET1值、NO值。

1.2.4 n-CPAP治療對10例中、重度OSAHS伴高血壓的老年人采用經鼻氣道持續正壓通氣（n-CPAP）治療，1個月后復測24 h動態血壓和ＮＯ及ET1水平，進行對比分析。

1.2.5 統計學處理采用SPSS10.0統計軟件進行統計分析。三組研究對象血NO、ET-1水平的比較采用方差分析，經n-CPAP治療前后的血NO、ET-1水平及血壓的比較采用t檢驗，相關資料作直線相關分析。

2 結果

2.1 三組研究對象臨床特征及ET-1、NO水平比較

見表1。年齡、體重指數無統計學意義。與老年健康組相比，老年OSAHS組（共58例）NO水平明顯下降（P＜0.01），ET1水平明顯增高（P＜0.01）。老年OSAHS伴高血壓組與老年OSAHS不伴高血壓組相比，NO水平下降（P＜0.05）。

2.2 老年OSAHS不伴高血壓組及老年OSAHS伴高血壓組睡眠呼吸監測指標與NO、ET1相關性分析

老年OSAHS組患者血ET1水平與ODI4呈正相關（r=0.54，P＜0.05；r=0.42，P＜0.05），與AHI呈正相關（r＝0.38，P＜0.05；r＝0.31，P＜0.05），與MAI呈正相關（r=046，P＜0.05；r=0.63，P＜0.01）。老年OSAHS組患者血NO水平與ODI4呈負相關（r=-0.52，P＜0.05；r=-0.50，P＜0.05），與AHI呈負相關（r=-0.52，P＜0.05； r=-0.49，P＜0.05），與MAI呈負相關（r=-0.51，P＜0.05；r=-0.59，P＜0.05）。

2.3 老年中、重度OSAHS伴高血壓患者n-CPAP治療前后NO及ET1、動態血壓水平比較

治療后與治療前相比，NO水平增高，ET1水平下降（P＜0.05），舒張壓水平下降（P＜0.05），收縮壓水平無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著睡眠醫學和呼吸病學的不斷發展，對OSAHS的認識也不斷地深化。OSAHS是一種常見的睡眠呼吸疾病，是因患者在睡眠過程中反復發生上呼吸道部分或完全阻塞而引起呼吸暫停和低氧血癥，睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡，心腦肺血管并發癥乃至多臟器損害，常見于老年人。流行病學研究表明，45%～48% OSAHS患者存在高血壓；約30%原發性高血壓患者合并OSAHS，而一般人群中原發性高血壓的患病率約10%～20%，二者之間極高的共存率使人們聯想到它們是否存在某種因果關系。已有研究證實，OSAHS是獨立于肥胖、年齡、遺傳、吸煙等因素的致高血壓因素[6]，OSAHS與高血壓之間可能存在因果關系。

國內外研究認為OSAHS并發高血壓的機制可能為：①交感神經興奮性增強；②血管內皮機制；③腎素-血管緊張素-醛固酮系統機制；④遺傳與基因機制。其中尤其以血管內皮功能機制最為重要。NO和ET1是血管內皮細胞分泌的一對相互拮抗的血管活性物質，ET1是迄今為止所知最強的縮血管物質，在生理情況下ET1 水平很低，一般只起局部調節作用，但在慢性缺氧、腫瘤壞死因子等刺激下，內皮細胞產生內皮素增多[7]。NO可通過舒展血管作用調節血管基本張力和外周血管阻力，二者均以內皮為基本生成位點，內皮的損傷可影響他們的生成，NO和ET1可作為評判內皮功能的標準已被廣泛應用。

本課題的研究對象為老年OSAHS不伴高血壓患者，老年OSAHS伴高血壓患者及老年健康人，三組平均年齡、體重指數差異無顯著性，并除外其他疾病及吸煙、飲酒、飲食及藥物等干擾因素對ET1及NO濃度的影響。本研究發現與健康老年人比較，老年OSAHS患者的NO水平下降，ET1水平上升，而且老年OSAHS伴高血壓患者與老年OSAHS不伴高血壓患者相比，NO水平更低，ET1水平更高，與國內外報道一致。本研究證實，OSAHS患者無論有無高血壓均存在ET1及NO失衡，而合并高血壓患者這種改變更明顯[8]，提示OSAHS患者存在內皮功能損害，并發高血壓的發病機制可能與內皮功能障礙有關。本研究同時將ET1、NO與老年OSAHS患者反映夜間缺氧程度的ODI4、MAI、AHI進行相關性分析發現，ET1、NO水平與ODI4、MAI、AHI存在相關性，這提示，老年OSAHS患者的間歇低氧是造成患者內皮功能紊亂的可能因素之一，這是由于OSAHS患者睡眠呼吸障礙過程中反復出現血氧飽和度銳減和再恢復正常可啟動氧化應激，引起內皮細胞損傷，破壞血管內環境穩定[9]。經鼻持續氣道正壓通氣（n-CPAP）是目前治療OSAHS的標準方法，本研究對10例中重度老年OSAHS伴高血壓患者完成1個月的n-CPAP治療，患者依從性尚可，無不適主訴，復查各項指標，與治療前相比，ET1、NO的失衡有糾正，患者的舒張壓亦有下降，提示n-CPAP治療可以通過改善夜間睡眠的低氧，逆轉血管活性物質的失衡，來有效地降低血壓。

在臨床工作中，部分老年OSAHS合并高血壓患者難以用傳統的降壓藥物控制，而且研究顯示，未經治療的中重度OSAHS患者五年病死率在10%左右，其中一半以上死于心腦血管疾病[10]。對于這類患者，n-CPAP治療不僅可以為降低血壓提供治療方法，早期、長期使用可以有效的預防，或減少老年OSAHS患者的心腦血管并發癥。

[參考文獻]

[1]王毓洲，黃席珍. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發病機理[J].中國全科醫學，2002，5（3）：178-179.

[2]鄧笑偉，張印鵬，張丹梅，等.老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥與心腦疾病關系的研究[J]. 中國臨床醫學，2006，13（2）：173-174.

[3]Peppard PE，Yong T，Palta M，et al . Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension[J]. N Engl J Med，2000，324（19）：1378-1384.

[4]Anderson TJ. Assessment and treatment of endothelial dysfunction in humans[J]. J Am Coll Cardiol ，1999，34（2）：631-638.

[5]中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診治指南（草案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2002，25（4）：195-198.

[6]Ohayon MM，Guilleminault C，Priest RG，et al. Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population （13，057 subjects）[J].J Psychosom Res，2000，48（6）： 593-601.

[7]Kanagy NL，Walker BR，Nelin LD. Role of endothelin in intermittenthypoxia-induced hypertension[J]. Hypertension，2001，37（2 Part 2）：511-515.

[8]田蓉，平芬，高鳳歧，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓患者血內皮素、一氧化氮及腫瘤壞死因子α的變化[J]. 中華結核和呼吸雜志，2005，28（9）：641-642.

[9]Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome-an oxidative stress disorder[J]. Sleep Med Rev，2003，7（1）：35-51.

[10]安冉，何曉光. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心腦血管疾病關系的研究進展[J]. 醫學綜述，2010，16（24）：3766-3769.

（收稿日期：2011-10-18）