我國城鄉基本醫療衛生均等化現狀及對策

姜 鑫 羅 佳

［摘要］促進城鄉基本醫療衛生服務均等化不僅是醫療衛生事業發展規律的內在要求，也是建設社會主義和諧社會的現實路徑。當前，我國城鄉醫療衛生服務在經費投入、人力資源、設施設備等方面存在明顯的差距。客觀反映我國基本醫療衛生服務的城鄉非均衡狀態，有針對性地提出促進城鄉基本醫療衛生服務均等化的對策建議，使得城鄉居民平等享有基本公共衛生服務，提高城鄉居民健康水平和生活質量，促進人的全面發展。

［關鍵詞］城鄉差距；基本醫療衛生；均等化；公共財政

［中圖分類號］D669 ［文獻標識碼］ B ［文章編號］ １００９ — ２２３４（２０１２）０2 — ００３０ — ０４

黨的十七大報告明確提出“人人享有基本醫療衛生服務”這一戰略目標，并對建立基本醫療衛生制度和提高全民健康水平做出了全面部署。2009年7月，衛生部等三部委發布《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，提出要“提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，使城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。”同年，我國啟動了國家基本公共衛生服務項目，在城鄉基層醫療衛生機構普遍開展。當前我國基本醫療衛生服務在城鄉之間存在著明顯的差距，促進城鄉基本公共衛生服務逐步均等化，有利于促進城鄉經濟社會一體化，提高人民健康水平和生活質量，也有利于促進經濟社會平穩較快發展。

一、國內外研究綜述

關于基本醫療衛生服務內涵的探討由來已久。早在1920年，美國耶魯大學學者威斯諾指出：“公共衛生是防治疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學和實踐。公共衛生通過有組織的社會努力改善環境衛生、控制地區性的疾病、教育人們關于個人衛生的知識、組織醫護力量對疾病做出早期診斷和預防治療，并建立一套社會體制，保障社會中的每一個成員都能夠享有能夠維持身體健康的生活水準”〔1〕，這一概念在1952年被世界衛生組織采用并一直沿用至今。世界銀行（1993）指出：“基本公共醫療衛生計劃”包括“免疫、艾滋病防治以及基本臨床服務。最低標準的基本臨床一攬子服務應包括患兒護理、計劃生育、圍產期護理以及肺結核及性傳播疾病的治療等”〔2〕。在公共醫療衛生的許多領域，政府應該實行有效的醫療衛生方案，這類活動主要包括“免疫；以學校為基礎的醫療衛生服務；計劃生育和營養的信息及某些服務；減少煙草和酒精消耗的計劃；為改善居民環境而采取的行為調控、信息和限制公共投資；防治艾滋病”〔3〕。常修澤(2007)認為基本醫療衛生“可定在公共衛生和基本醫療，它具有公益性質，可列為均等化的范圍”〔4〕。馬安寧等（2008）認為，基本衛生服務是“從現實性出發，指現階段能夠實現的、最大效用的、充分體現公平的、基本免費的、在基層衛生機構可以獲得的服務”〔5〕。

近年來，基本醫療衛生服務均等化問題成為學術界研究的熱點。美國學者D·C.哈同（1991）對美國俄勒岡州依據優先性對醫療服務進行分類的做法作出批評，認為只注重成本——效益的做法違反了救治原則，在面對人們發生突發性生命威脅狀況時必須盡最大可能進行救治〔6〕。世界衛生組織（1996）強調，基本衛生服務應當實現在社會成員間的均等化，即使全體居民享有水平大致相當的基本衛生服務，而均等化最基本、最集中的體現是基本衛生服務的公平性，即每一個社會成員都能有相同的機會獲得衛生服務，而不因為其所擁有的社會特權不同而出現差別〔7〕。J·赫爾利（2000）認為，如果最需要醫療衛生資源的人在醫療保健服務中得到最多利益，那么在最大化健康所得的效率目標下，平等與效率就可兼顧〔8〕。瓦格斯塔夫等（1997）認為醫療衛生籌資應考慮兩個方面：一是垂直公平，即不同支付能力的個人或家庭，為衛生服務支付不同的費用；二是水平公平，即有相同支付能力的個人或家庭支付相同數額的衛生保健支出〔9〕。我國學者崔惠玲等（2003）指出，衛生費用分配城鄉差距、地區差距及部門差距影響了中國衛生事業的整體業績，通過增加對貧困地區的衛生投入，改善衛生費用的投資方向可以提高貧困地區的健康水平 〔10〕。胡琳琳（2005）研究發現，從國際比較來看，我國的健康不平等程度處在較高水平；從地區比較來看，各地區的健康不平等程度存在較大差異。同時，收入不平等程度與健康不平等之間存在較為密切的關系〔11〕。王紹光等（2005）認為，以市場為導向的衛生改革不但沒有解決醫療費用上漲問題，反而加劇了這一問題，在醫療保障體系不完善的情況下，降低了弱勢人群對衛生服務的獲取，使得衛生保健的公平性受到極大的損害 〔12〕。張東豫（2007）認為，城鄉醫療衛生差異不僅會產生資源的浪費，而且會加劇人們的心理不公平感，這種不公平感在潛意識中不斷加強，繼而形成對社會的不信任，這對于我國建立和諧社會會產生不利的影響〔13〕。

可見，基本醫療衛生服務是指全體公民都可以公平享受的、免費的、普遍的醫療衛生服務，在范圍上包括公共衛生和基本醫療。前者包括疾病預防控制、免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、計劃生育、精神衛生、衛生應急、急救、采血服務以及食品安全、職業病防治和安全飲水等基礎性領域；后者指采用基本藥物、使用適宜技術、按照規范診療程序提供的最低標準的基本臨床醫療服務。城鄉基本醫療衛生服務均等化，就是要通過醫改建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為城鄉居民提供權利平等、機會平等和結果大致均等的醫療衛生服務。

當前，我國基本醫療衛生服務的城鄉差距十分突出，不僅制約了農村居民和城市居民一樣平等接受醫療衛生服務，而且成為制約城鄉經濟社會一體化、建設和諧社會的重要因素。因此，急需揭示城鄉醫療衛生服務均等化的現狀和差距，為促進城鄉基本醫療衛生服務均等化提供依據。

二、我國城鄉基本醫療衛生服務均等化現狀

近年來，我國城鄉醫療衛生體系建設步伐不斷完善，基本醫療和公共衛生體制改革不斷深化，尤其在加強傳染病控制、健全公共衛生突發事件的應急機制等方面取得了突出的成效。盡管如此，我國城鄉醫療衛生體系建設還存在諸多問題需要解決，深入分析醫療衛生領域存在的不足是推動城鄉基本公共醫療衛生服務均等化的前提。

（一）城鄉基本醫療衛生服務的總體形勢

經過多年的改革，我國醫療衛生事業取得顯著成就。2008年全國衛生人員達到778.1萬人，衛生機構床位數441.66萬張，衛生總費用17204.81億元，衛生總費用占GDP比重達到4.83%，衛生機構數達到89.1萬個〔14〕。各種醫療機構遍布全國，為城鄉居民提供了全面的醫療服務，建立了比較完善的傳染性疾病控制機制，城鎮居民醫療保險制度和農村合作醫療制度不斷健全，為推動城鄉基本公共醫療衛生服務均等化奠定了良好的基礎。2008年，我國居民期望壽命達到76歲，居發展中國家前列。嬰兒死亡率19‰，5歲以下兒童死亡率21‰，孕產婦死亡率為45/10萬，低于絕大部分發展中國家水平。例如，印度的嬰兒死亡率達到52‰，5歲以下兒童死亡率達到69‰，孕產婦死亡率達到450/10萬；南非的嬰兒死亡率為54‰，5歲以下兒童死亡率67‰，孕產婦死亡率為400/10萬。我國一歲兒童麻疹、百白破、乙肝疫苗接種率分別達到94%、97%和95%（如表1所示），疫苗接種水平達到國際先進水平。

不過，與發達國家相比，我國醫療衛生事業還存在比較明顯的差距。例如，美國的嬰兒死亡率僅為7‰，5歲以下兒童死亡率僅為8‰，孕產婦死亡率僅為11/10萬。這些關鍵指標遠遠低于我國。從表1也可以看出，澳大利亞、加拿大、法國、德國、意大利、日本、英國等國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率都遠遠低于我國，說明與醫療衛生事業發展水平很高的這些國家相比，我國基本醫療衛生服務發展任重道遠。

（二）城鄉基本醫療衛生服務均等化現狀分析

當前，我國城鄉基本醫療衛生在資源配置，以及衛生服務的可獲得性、質量和數量等方面存在明顯的失衡，農村在衛生人員、經費、設施設備等方面與城市都存在著一定的差距。

從居民人均醫療保健支出來看，城鄉醫療衛生服務處于明顯的失衡狀態。2009年，全國各省、自治區和直轄市的城市人均醫療保健支出均高于農村。按照城市和農村人均醫療保健支出的絕對差進行排序，城鄉差距最大的五個地區依次是天津（919.8元）、北京（853.7元）、重慶（681.1元）、遼寧（629.7元）和陜西（611.5元）。其中，天津城市人均醫療保健支出為1220.9元，農村人均醫療保健支出為301.1元，二者相差919.8元，絕對差距在全國最大。城鄉絕對差距最小的是上海，當年上海的城市和農村人均醫療保健支出分別是755.3元和697.1元，相差58.2元（如表2所示）。進一步研究可以發現，普遍地，城鎮居民比農村居民更加關注醫療保健，其人均醫療保健支出占消費性支出的比重明顯高于農村。例如，2009年，重慶市城鎮居民人均醫療保健支出為878.3元，占消費性支出的比重為7.9%；農村居民人均醫療保健支出為197.2元，占消費性支出的比重為6.8%，其他各地區城鄉人均醫療保健支出占消費性支出的比重也處于同樣的態勢〔15〕。

各省、自治區和直轄市的城市衛生技術人員配置均落后于農村。2009年，全國各省、自治區和直轄市的城市每千人口衛生技術人員數均高于農村。城鄉每千人口衛生技術人員數的絕對差最大的五個地區依次是青海（8.96人）、北京（6.56人）、西藏（6.43人）、新疆（5.57人）和寧夏（5.2人）。其中，青海的城市和農村每千人口衛生技術人員數分別是11.6人和2.64人，城鄉差距在全國最為顯著。當年城鄉衛生技術人員絕對差距最小的是湖北，其城市和農村的每千人口衛生技術人員數分別為4.69人和2.8人。即便如此，其城鄉差距仍舊比較明顯，二者相差1.89人。按照每千人口執業（助理）醫師進行分析也可以得到相同的結論。

我國醫療衛生設施、設備、先進技術基本上集中在經濟發達的都市區和城市大醫院，農村缺少衛生資源，造成城鄉居民在醫療保健服務和衛生健康水平方面存在明顯差距。例如，2009年，重慶市城市和農村的每千人口醫院和衛生院床位數分別為3.57張和1.84張，城鄉差異十分明顯。布局和結構不盡合理，先進醫療衛生技術、設備和優秀人才集中在城市大醫院，一方面使得農村和基層社區缺少衛生資源，服務能力十分薄弱，另一方面也使大醫院的資源得不到合理利用，難以實現基本醫療衛生服務的公平性。

三、創新城鄉基本醫療衛生服務的制度體系

要深化公共財政體制改革，不斷完善國家基本公共衛生服務項目，健全城鄉基本醫療保障體系，優化醫療衛生資源的城鄉配置，構建全面覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務。

其一，深化公共財政體制改革。要合理界定各級政府對基本醫療衛生服務的支出責任，探索將部分適合更高一級政府承擔的事權和支出責任上移的標準、機制和方法，強化省級政府對基本醫療衛生服務的支出責任。給予地方政府與事權相適應的財政自主權，適時推進資源稅、房地產稅等地方稅的改革，賦予地方政府對某些稅種的選擇權和某些地方稅的稅目、稅率等的調整權等，充實地方稅體系。通過建立和完善獎補機制，建立起縣級基本財力保障機制，提高地方政府提供基本醫療衛生服務的能力。加大對革命老區、少數民族地區、邊疆地區、貧困地區基本公共服務的轉移支付力度，鼓勵發達地區支援欠發達地區，完善必要的“對口支援”等橫向轉移支付制度，發揮財政均衡制度功能。

其二，加強公共衛生體系建設。要根據疾病防控形勢不斷調整完善國家基本公共衛生服務項目并穩步擴大服務范圍，增強居民對公共衛生服務項目的可及性，向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務。建立健全資金監督與績效考核機制，完善考核方式與方法。完善基本公共衛生服務各項管理制度，合理設定任務目標，層層分解任務，落實責任分工。加強對基層衛生人員技術培訓，提高服務標準。加強宣傳，提高群眾對基本公共衛生服務項目的知曉率，建立城鄉統一的居民健康檔案，逐步實現城鄉基本醫療衛生服務均等化。

其三，完善城鄉基本醫療保障體系。建立和完善以基本醫療保障為主體，多種形式的補充醫療保險和商業醫療保險為補充，覆蓋城鄉全體居民的多層次醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障。完善城鎮職工基本醫療保險制度，探討建立城鎮居民合作醫療制度，提高新型農村合作醫療籌資水平，加強政府對城鄉醫療救助的補助力度，建立城鄉均等化的醫療保障體制。在鄉鎮和村衛生室實施基本藥物制度，統一采購、配送和使用基本藥物，實行基本藥物零差率銷售，減輕農村群眾的醫藥費用負擔，切實解決農村居民“看病難、看病貴”難題。

其四，健全城鄉醫療衛生服務機制。放寬準入門檻，鼓勵社會資本參與提供基本醫療衛生服務，增加醫療衛生資源，擴大服務供給，滿足居民多層次、多元化的醫療服務需求，建立有序競爭機制。健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務體系，新增公共衛生資源重點向農村尤其是鄉村衛生服務系統傾斜。與基層醫療衛生機構實施基本藥物制度同步落實補償政策，建立健全穩定長效的多渠道補償機制，保證基層醫療衛生機構平穩運行和發展，調動基層醫療衛生機構和醫務人員積極性。建立城市醫院對口支援農村醫療衛生工作的制度，采取臨床服務、人員培訓、技術指導、設備支援等方式，幫助其提高醫療水平和服務能力。

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〔責任編輯：馮延臣〕