術畢維持輸注瑞芬太尼對麻醉蘇醒的影響

韓彬 鄭鳴薇

[摘要] 目的 麻醉蘇醒過程中患者可能出現循環系統高動力反應。本文意在研究全麻蘇醒期維持瑞芬太尼輸注對于心血管反應、嗆咳體動、蘇醒快慢的影響。 方法 60例氣管內插管全身麻醉下股骨頸骨折手術的患者，在麻醉蘇醒時隨機分為兩組，對照組D組（n=30）及瑞芬太尼組R組（n=30）。手術結束時，D組停止用藥，R組則維持靜注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），直至拔除氣管內導管。記錄并評估兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及蘇醒期反應。結果 兩組患者睜眼時間、拔管時間沒有顯著性差異，但是D組在蘇醒時出現HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降。在D組中出現惡心嗆咳及體動例數比R組多。 結論 術畢維持瑞芬太尼輸注可減少麻醉蘇醒拔管時嗆咳及體動，穩定血流動力學并且不延長蘇醒時間。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；麻醉蘇醒；血流動力學

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0087-02

Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recover time from anaesthesia at the end of surgery

HAN BinZHENG Mingwei

Anesthesia Department of the Red Cross Hospical of Shenyang City, Shenyang 110013, China

[Abstract] Objective To examine the effects of maintaining a remifentanil infusion on recovery profiles such as coughing and cardiovascular responses and the time of recovery after general anaesthesia. Methods Sixty patients undergoing fracture of neck of femur surgery under general anaesthesia usingtracheal intubation anaesthesia were randomly allocated to a control group(D group)(n=30) or remifentanil group (R group) (n=30) at the end of surgery, propofol was ceased and the infusion of remifentanil was stopped in D group and maintained in R group at concentration of 0.05 μg/(kg·min) until extubation. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), and recovery profiles were measured and evaluated. Results There was no significant difference in time to eye openingand time to extubation, but HR and MAP values were significantly higher in D group. Increases in HR were attenuated in the R group and MAP decreased during recovery compared withbaseline values. During emergence and tracheal extubation. Nausea or cough and body movement were more in D group than in R group (P＜0.05). Conclusion Maintaining a remifentanil infusion reduced haemodynamic changes and coughing associated with tracheal extubation almost without significantly delaying recovery fromanaesthesia.

[Key words] Remifentanil; Recovery after anaesthesia; Hemodynamic

全身麻醉時，誘導期中的氣管插管和蘇醒期中的氣管拔管對循環功能的影響較為顯著，表現為血壓升高、心率增快，甚至出現顱內壓及腹內壓升高、心肌缺血及心律失常等應激反應[1，2]。為了預防這些不良反應，臨床常使用擴血管藥物及阿片類鎮痛藥物，例如瑞芬太尼（Remifentanil，REMF）是新型超短效μ阿片受體激動劑，具有持續輸注半衰期短、起效快、清除快等特點，停藥后藥效能很快終止[3，4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會知情批準，選取擇期行氣管內插管全身麻醉下行股骨頸骨折手術的患者60例，所有患者簽訂同意書，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重指數（19～24） kg/m２。排除標準：高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、困難氣道的患者。將患者隨機分為對照組（D組）和瑞芬太尼組（R組）各30例。

1.2 方法

所有患者入室后測定3次血壓，取平均值作為基礎血壓，術前用藥長托寧0.15 mg/kg，麻醉誘導用藥：靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，啟動微量泵持續靜注負荷量異丙酚2 mg/kg，維持用量50 μg/（kg·min）。啟動微量泵2持續靜注負荷量瑞芬太尼2 μg/kg，術中維持用量（0.05～0.15）μg/（kg·min）。靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，給藥同時各組均吸入100%氧氣去氮吸氧，當睫毛反射消失（意識消失）面罩純氧輔助通氣，啟動肌松監護儀，監測拇內收肌肌顫搐，T1抑制95%以上行氣管內插管，插管后接麻醉機輔助通氣，吸入1%～2%七氟醚麻醉，術中通過調整七氟醚吸入濃度，維持平均動脈壓（MAP）波動于基礎血壓的10%以內。術中依據肌松監護儀追加肌松劑順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。調整呼吸參數維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg。用OMEDA～DATEX連續監測無創動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏、氧飽和度（SPO2）、PETCO2，術中均采用Aspect-1000監測腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），使術中BIS維持在50～60。

當手術縫合肌肉筋膜時停止七氟醚吸入，丙泊酚持續靜注至縫皮結束。監測肌肉功能恢復情況，必要時使用拮抗劑（吡啶斯的明0.3 mg/kg，胃長寧0.008 mg/kg）預防肌松殘余?？p皮最后一針記為“零時間點”，D組停止用藥，R組術畢維持靜注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），進行口咽部吸引，當患者自主呼吸完全恢復（呼吸頻率＞10 次/min，潮氣量＞8 mL/kg），可依指令睜眼、握拳及抬頭時拔除氣管內導管。拔管后，停止輸注瑞芬太尼。

1.3 評價標準

由不清楚分組情況的麻醉醫生使用Minogue等[5]設計的5級評分法來評價患者拔管反應。1級：無嗆咳及肌僵；2級：輕度嗆咳；3級：中度嗆咳；4級：中度嗆咳或肌僵；5級：躁動不能拔管。記錄拔管時嗆咳及嘔吐的發生率。氣管拔管后5分鐘對意識狀態采用OAAS評分[6]：5分為對正常聲音呼名反應迅速，完全清醒；4分為對正常聲音呼名反應遲鈍，語速較慢；3分為僅在大聲或反復呼喚后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分為僅對輕推或輕拍有反應，不能辨其言語；1分為對輕推或輕拍無反應，昏睡。記錄術畢零時點、氣管拔管時與氣管拔管后2 min、5 min及15 min的HR及MAP，從零時間點到呼之睜眼時間及拔管時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS12.0軟件進行統計學分析處理，計量數據結果以均數±標準差（χ±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t-檢驗或秩和檢驗。血流動力學數據采用單因素方差分析。P＜0.05認為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

實驗期間所有患者誘導藥用量按公斤體重計算，即兩組患者用藥劑量無差異。兩組患者的性別比例、年齡、體重指數、吸煙史、手術時間、異丙酚用量比較無差異。見表1。

2.2 兩組患者基礎值及蘇醒期間HR和MAP的比較

兩組患者術前、術畢零時點、氣管拔管時及氣管拔管后2、5、15 min的心率、平均動脈壓相比較。D組在蘇醒時出現HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降。其中手術結束后2 min、拔除氣管內導管時、拔管后2 min，D組的HR及MAP顯著高于R組，即蘇醒期間HR及MAP的時間-組別效應差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者蘇醒期間臨床情況的比較

兩組患者睜眼時間、拔管時間、OAAS評分無明顯差異。但是D組出現惡心、干咳、體動的患者明顯多于R組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

麻醉蘇醒期間，拔除氣管內導管時可引起一過性血壓升高及心動過速；尤其在拔除氣管內導管時頻繁嗆咳會引起動脈壓、心率、顱內壓及眼內壓升高，并可以減少冠脈血流，對于易感患者蘇醒期此種血流動力學的變化可能會引起心肌缺血等并發癥[7，8]。因此，維持平穩的拔管過程十分重要。

瑞芬太尼（REMF）是新型超短效μ阿片受體激動劑，其化學結構中含有獨特的酯鍵，在體內容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝，因而具有半衰期短、起效快、清除快等特點，不論輸注時間長短和劑量大小，停藥后藥效均能很快終止，不影響術后自主呼吸的恢復，適于臨床麻醉誘導和維持。

本研究最大程度地發揮蘇醒時輸注REMF的優點，D組在蘇醒時出現HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降，這與REMF對交感神經的抑制作用有關，REMF抑制腎上腺素對氣腹和手術刺激的反應，隨劑量增加抑制作用增強[9]。

即使是危重患者輸注小劑量的REMF也可同時具備鎮靜、保持自主呼吸及穩定的血流動力學，但大劑量的REMF會抑制呼吸，必要時可用納絡酮拮抗。Lee JJ等[10]在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術之后，不間斷靜脈輸注兩種不同濃度的REMF發現有效而安全的術后鎮痛濃度為0.05 μg/（kg·min），REMF 0.1 μg/（kg·min）輸注，每分通氣量下降30%，輕度呼吸抑制在減少用量或停藥后3min內完全恢復。Jun NH等[11]研究發現在甲狀腺切除術用七氟醚與REMF麻醉，為抑制干咳REMF最佳有效靶控濃度是1.5 ng/ml，能有效地抑制蘇醒引起的咳嗽體動，與本實驗結果相似。再次證明術畢維持瑞芬太尼輸注可減少麻醉蘇醒拔管時嗆咳及體動，穩定血流動力學并且不延長蘇醒時間。

[參考文獻]

[1]劉建明，康順芝，徐陽，等. 舒芬太尼和芬太尼對麻醉誘導和蘇醒的影響[J]. 醫藥導報2008，1，27（1）：65-66.

[2]O'Hare RA, Mirakhur RK, Reid JE, et al. Recovery from propofol anaesthesia supplemented with REMFifentanil[J]. Br Janaesth，2001，86：361-365.

[3]余淑珍，劉保江. 瑞芬太尼的藥理學、臨床研究和應用進展[J].《國外醫學》麻醉學與復蘇分冊，2004，25（6）：356-358.

[4]Kishi Y, Tanigami H, Kagawa K, et al. Remfentanil provides fast recovery and hemodynamic stability in laryngeal microsurgery[J]. Anesthesia Masui, 2010, 59（8）:989-993.

[5]Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg，2004，99：1253-1257.

[6]Chernik DA, GillingsD, Laine H. Validity and reliability of the observer's assessment of alertness/sedation scale: study with intrave nousmidazolam[J]. J Clin Psychopharmacol, 1990, 10: 244-251.

[7]耿志宇，吳新民. 瑞芬太尼復合異氟烷吸入麻醉用于鼻竇內窺鏡手術的術后恢復[J]. 北京大學學報（醫學版），2005，37（2）：224-225.

[8]葛云芬，鐘泰迪，倪衛國. 瑞芬太尼聯合七氟醚在鼻內窺鏡手術中的控制性降壓[J]. 全科醫學臨床與教育，2006，4（2）：118-120.

[9]陳紹輝，羅愛倫，趙靜. 丙泊酚復合雷米芬太尼或氧化亞氮用于婦科腹腔鏡診療手術麻醉蘇醒的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2006，22（10）：755-757.

[10]Lee JJ, Hwang SM, Lee JS. Continuous infusion of two doses of remifentanil immediately after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy[J]. Korean J Anesthesiol., 2010, 58(6): 537-541.

[11]Jun NH, Lee JW, Song JW,et al. Optimal effect-site concentration of Remifentanil for preventing cough during emergence from sevoflurane-Remifentanil anaesthesia[J]. Anaesthesia, 2010 ,65(9):930-935.

（收稿日期：2011-10-26）