術(shù)畢維持輸注瑞芬太尼對(duì)麻醉蘇醒的影響

韓彬 鄭鳴薇

[摘要] 目的 麻醉蘇醒過(guò)程中患者可能出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)高動(dòng)力反應(yīng)。本文意在研究全麻蘇醒期維持瑞芬太尼輸注對(duì)于心血管反應(yīng)、嗆咳體動(dòng)、蘇醒快慢的影響。 方法 60例氣管內(nèi)插管全身麻醉下股骨頸骨折手術(shù)的患者，在麻醉蘇醒時(shí)隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組D組（n=30）及瑞芬太尼組R組（n=30）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，D組停止用藥，R組則維持靜注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），直至拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。記錄并評(píng)估兩組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及蘇醒期反應(yīng)。結(jié)果 兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間沒(méi)有顯著性差異，但是D組在蘇醒時(shí)出現(xiàn)HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降。在D組中出現(xiàn)惡心嗆咳及體動(dòng)例數(shù)比R組多。 結(jié)論 術(shù)畢維持瑞芬太尼輸注可減少麻醉蘇醒拔管時(shí)嗆咳及體動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)并且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；麻醉蘇醒；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0087-02

Effects of maintaining a remifentanil infusion on the recover time from anaesthesia at the end of surgery

HAN BinZHENG Mingwei

Anesthesia Department of the Red Cross Hospical of Shenyang City, Shenyang 110013, China

[Abstract] Objective To examine the effects of maintaining a remifentanil infusion on recovery profiles such as coughing and cardiovascular responses and the time of recovery after general anaesthesia. Methods Sixty patients undergoing fracture of neck of femur surgery under general anaesthesia usingtracheal intubation anaesthesia were randomly allocated to a control group(D group)(n=30) or remifentanil group (R group) (n=30) at the end of surgery, propofol was ceased and the infusion of remifentanil was stopped in D group and maintained in R group at concentration of 0.05 μg/(kg·min) until extubation. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), and recovery profiles were measured and evaluated. Results There was no significant difference in time to eye openingand time to extubation, but HR and MAP values were significantly higher in D group. Increases in HR were attenuated in the R group and MAP decreased during recovery compared withbaseline values. During emergence and tracheal extubation. Nausea or cough and body movement were more in D group than in R group (P＜0.05). Conclusion Maintaining a remifentanil infusion reduced haemodynamic changes and coughing associated with tracheal extubation almost without significantly delaying recovery fromanaesthesia.

[Key words] Remifentanil; Recovery after anaesthesia; Hemodynamic

全身麻醉時(shí)，誘導(dǎo)期中的氣管插管和蘇醒期中的氣管拔管對(duì)循環(huán)功能的影響較為顯著，表現(xiàn)為血壓升高、心率增快，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓及腹內(nèi)壓升高、心肌缺血及心律失常等應(yīng)激反應(yīng)[1，2]。為了預(yù)防這些不良反應(yīng)，臨床常使用擴(kuò)血管藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物，例如瑞芬太尼（Remifentanil，REMF）是新型超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，具有持續(xù)輸注半衰期短、起效快、清除快等特點(diǎn)，停藥后藥效能很快終止[3，4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情批準(zhǔn)，選取擇期行氣管內(nèi)插管全身麻醉下行股骨頸骨折手術(shù)的患者60例，所有患者簽訂同意書，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲，體重指數(shù)（19～24） kg/m２。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、困難氣道的患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（D組）和瑞芬太尼組（R組）各30例。

1.2 方法

所有患者入室后測(cè)定3次血壓，取平均值作為基礎(chǔ)血壓，術(shù)前用藥長(zhǎng)托寧0.15 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)用藥：靜注咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，啟動(dòng)微量泵持續(xù)靜注負(fù)荷量異丙酚2 mg/kg，維持用量50 μg/（kg·min）。啟動(dòng)微量泵2持續(xù)靜注負(fù)荷量瑞芬太尼2 μg/kg，術(shù)中維持用量（0.05～0.15）μg/（kg·min）。靜注順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，給藥同時(shí)各組均吸入100%氧氣去氮吸氧，當(dāng)睫毛反射消失（意識(shí)消失）面罩純氧輔助通氣，啟動(dòng)肌松監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌肌顫搐，T1抑制95%以上行氣管內(nèi)插管，插管后接麻醉機(jī)輔助通氣，吸入1%～2%七氟醚麻醉，術(shù)中通過(guò)調(diào)整七氟醚吸入濃度，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)于基礎(chǔ)血壓的10%以內(nèi)。術(shù)中依據(jù)肌松監(jiān)護(hù)儀追加肌松劑順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。調(diào)整呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg。用OMEDA～DATEX連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏、氧飽和度（SPO2）、PETCO2，術(shù)中均采用Aspect-1000監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），使術(shù)中BIS維持在50～60。

當(dāng)手術(shù)縫合肌肉筋膜時(shí)停止七氟醚吸入，丙泊酚持續(xù)靜注至縫皮結(jié)束。監(jiān)測(cè)肌肉功能恢復(fù)情況，必要時(shí)使用拮抗劑（吡啶斯的明0.3 mg/kg，胃長(zhǎng)寧0.008 mg/kg）預(yù)防肌松殘余。縫皮最后一針記為“零時(shí)間點(diǎn)”，D組停止用藥，R組術(shù)畢維持靜注瑞芬太尼0.05 μg/（kg·min），進(jìn)行口咽部吸引，當(dāng)患者自主呼吸完全恢復(fù)（呼吸頻率＞10 次/min，潮氣量＞8 mL/kg），可依指令睜眼、握拳及抬頭時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。拔管后，停止輸注瑞芬太尼。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由不清楚分組情況的麻醉醫(yī)生使用Minogue等[5]設(shè)計(jì)的5級(jí)評(píng)分法來(lái)評(píng)價(jià)患者拔管反應(yīng)。1級(jí)：無(wú)嗆咳及肌僵；2級(jí)：輕度嗆咳；3級(jí)：中度嗆咳；4級(jí)：中度嗆咳或肌僵；5級(jí)：躁動(dòng)不能拔管。記錄拔管時(shí)嗆咳及嘔吐的發(fā)生率。氣管拔管后5分鐘對(duì)意識(shí)狀態(tài)采用OAAS評(píng)分[6]：5分為對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒；4分為對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢；3分為僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語(yǔ)模糊，目光呆滯；2分為僅對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語(yǔ)；1分為對(duì)輕推或輕拍無(wú)反應(yīng)，昏睡。記錄術(shù)畢零時(shí)點(diǎn)、氣管拔管時(shí)與氣管拔管后2 min、5 min及15 min的HR及MAP，從零時(shí)間點(diǎn)到呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t-檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)采用單因素方差分析。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

實(shí)驗(yàn)期間所有患者誘導(dǎo)藥用量按公斤體重計(jì)算，即兩組患者用藥劑量無(wú)差異。兩組患者的性別比例、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、異丙酚用量比較無(wú)差異。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)值及蘇醒期間HR和MAP的比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)畢零時(shí)點(diǎn)、氣管拔管時(shí)及氣管拔管后2、5、15 min的心率、平均動(dòng)脈壓相比較。D組在蘇醒時(shí)出現(xiàn)HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降。其中手術(shù)結(jié)束后2 min、拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)、拔管后2 min，D組的HR及MAP顯著高于R組，即蘇醒期間HR及MAP的時(shí)間-組別效應(yīng)差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者蘇醒期間臨床情況的比較

兩組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、OAAS評(píng)分無(wú)明顯差異。但是D組出現(xiàn)惡心、干咳、體動(dòng)的患者明顯多于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

麻醉蘇醒期間，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)可引起一過(guò)性血壓升高及心動(dòng)過(guò)速；尤其在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)頻繁嗆咳會(huì)引起動(dòng)脈壓、心率、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高，并可以減少冠脈血流，對(duì)于易感患者蘇醒期此種血流動(dòng)力學(xué)的變化可能會(huì)引起心肌缺血等并發(fā)癥[7，8]。因此，維持平穩(wěn)的拔管過(guò)程十分重要。

瑞芬太尼（REMF）是新型超短效μ阿片受體激動(dòng)劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有獨(dú)特的酯鍵，在體內(nèi)容易被血漿和組織中的非特異酯酶代謝，因而具有半衰期短、起效快、清除快等特點(diǎn)，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短和劑量大小，停藥后藥效均能很快終止，不影響術(shù)后自主呼吸的恢復(fù)，適于臨床麻醉誘導(dǎo)和維持。

本研究最大程度地發(fā)揮蘇醒時(shí)輸注REMF的優(yōu)點(diǎn)，D組在蘇醒時(shí)出現(xiàn)HR增快，MAP升高；R組HR升高不明顯，MAP下降，這與REMF對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用有關(guān)，REMF抑制腎上腺素對(duì)氣腹和手術(shù)刺激的反應(yīng)，隨劑量增加抑制作用增強(qiáng)[9]。

即使是危重患者輸注小劑量的REMF也可同時(shí)具備鎮(zhèn)靜、保持自主呼吸及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但大劑量的REMF會(huì)抑制呼吸，必要時(shí)可用納絡(luò)酮拮抗。Lee JJ等[10]在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)之后，不間斷靜脈輸注兩種不同濃度的REMF發(fā)現(xiàn)有效而安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛濃度為0.05 μg/（kg·min），REMF 0.1 μg/（kg·min）輸注，每分通氣量下降30%，輕度呼吸抑制在減少用量或停藥后3min內(nèi)完全恢復(fù)。Jun NH等[11]研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺切除術(shù)用七氟醚與REMF麻醉，為抑制干咳REMF最佳有效靶控濃度是1.5 ng/ml，能有效地抑制蘇醒引起的咳嗽體動(dòng)，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。再次證明術(shù)畢維持瑞芬太尼輸注可減少麻醉蘇醒拔管時(shí)嗆咳及體動(dòng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)并且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

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（收稿日期：2011-10-26）