做好藥敏試驗預防和控制院內感染之我見

劉忠 王慶華

[摘要] 對當前藥物敏感性測定和院內感染的狀況進行探討研究。分析藥敏試驗的滯后性、非普及性、準確性的影響因素，提出解決辦法。強調藥敏試驗在院內感染中的重要性，總結本院院內感染工作的有效經驗。

[關鍵詞] 藥敏試驗；抗生素；耐藥菌；院內感染

[中圖分類號] R446.5[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0113-02

有依據使用抗生素、遏制抗生素的濫用、減少耐藥菌株的院內傳播是當今世界衛生組織以及全世界非常關注的問題。濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時代。做好藥敏試驗，是預防和控制耐藥菌院內傳播的重中之重，也是減少院內感染的重要環節。應規范使用抗生素，對抗生素的使用進行監測十分重要，大范圍的監測在我國始于1983年[1]，至今已有近三十年的歷史。但是抗菌藥耐藥性隨著人類活動不斷地快速增長[2]。據報道，2006～2007年衛生部全國調查耐藥結果，我國醫院抗生素使用率高達74%，而美國、法國等發達國家使用率在22%～25%。我國抗生素的人均年用量是美國的10倍。我國成為濫用抗生素最嚴重的國家之一。

做好藥敏試驗，保證其結果的準確性、及時性，就要求醫院微生物工作者嚴謹工作態度。正確選擇藥敏試驗的指征、嚴格試驗質量控制、合理選擇藥敏試驗的最佳方法、科學選擇試驗藥物、切合實際判讀和解釋標準以及對特殊菌株特殊結果做特殊試驗，才能及時發現耐藥菌株，有效隔離耐藥菌感染患者，從源頭做好院內感染工作。筆者就本院微生物檢測及院內感染工作，探討一下做好藥敏試驗方法改進以及在控制院內感染中的經驗。

1 怎樣做好藥敏試驗

1.1 正確選擇藥敏試驗的指征

確定致病菌株和需要進行藥敏試驗的研究菌株。藥敏試驗的最終目的是確定致病菌株以及該菌耐藥狀況，指導臨床合理用藥。只有屬于引起感染的致病菌或免疫功能低下而使患者感染的條件致病菌才可能出現耐藥的菌株，才需要做藥敏試驗。但對抗生素的敏感性可以預測的微生物，就不必做藥敏試驗。如化膿性鏈球菌對青霉素、萬古霉素至今沒有耐藥報道[3，4]，人體固定區域的正常菌群和那些與感染無關的細菌，無需做藥敏試驗。對于同一個患者多次做藥敏試驗，能更好地監測該患者所感染的該病原菌耐藥性改變。某些細菌如銅綠假單胞菌對所有抗生素都有產生耐藥的可能性，還有喹諾酮類藥物容易被多種細菌產生耐藥性。這種耐藥性可在治療后3～4 d內出現。故對致病菌進行藥敏試驗和耐藥檢測是藥敏試驗的重要指征。

1.2 嚴格藥敏試驗的質量控制

細菌在含有藥物的培養基中的生長情況作為對細菌耐藥性的報告依據。所有影響細菌生長的外在環境條件，包括培養基的類別、質量、試驗用藥的純度、濃度；K-B法測定時，藥敏片中藥物含量的準確度、細菌生長需要的溫度、光照、濕度、相對氣體（如O2、CO2）的濃度等，都是制約藥敏試驗質量的因素。因此，定期廢棄放置過久的M-H培養基，嚴格4℃一周內使用完畢，對于自動化檢測系統的藥敏卡，嚴格保質期內使用，新購和新配制的藥敏培養基應嚴格操作規程，使用標準菌株進行質控試驗。

1.3 合理選用藥敏試驗方法

選擇能夠更直接簡便、更能接近致病菌在體內生長狀況、最大限度減少體內外藥敏差異的試驗方法。目前可使用的藥敏試驗方法包括：①制片擴散法又稱K-B法通過測量抑菌環的直徑來判斷細菌對藥物的敏感程度，抑菌環的直徑大小與該藥對測試菌的最小抑菌濃度（MIC）為負相關關系。該方法受接種細菌量、孵育時間、藥物含量、擴散力、M-H培養基的厚度等因素影響。但其藥物選擇具有靈活性、費用低、結果易被臨床醫生接受等優點，使其成為藥敏試驗中最成熟的方法之一，被WHO推薦為定性藥敏試驗的基本方法，應用廣泛。②稀釋法（肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法）稀釋法是厭氧菌和苛養菌藥敏試驗的最佳方法，K-B法不可及。K-B法和稀釋法的共同缺點是耗時，報告具有滯后性。李琳等[5]和Yzquierdo[6]等分別運用測定蛋白質的含量變化和噬菌體法對細菌進行藥敏試驗。但沒有很好應用于臨床。③自動化藥敏檢定儀中的藥敏系統目前比較先進的VITEK-2系統具有快速、省時、人為判斷誤差少、便于計算機系統管理等優點，廣泛應用于臨床。④E試驗法該法結合擴散和稀釋法原理，具有精確的MIC梯度，可用于各種常見菌、真菌、分支桿菌、奴卡氏菌等細菌的藥敏試驗，但成本較高和其他限制，不能廣泛應用。⑤聯合藥敏試驗目的在于擴大抗菌譜治療混合感染，預防和推遲耐藥性發生，減少劑量，避免達到毒性劑量，對嚴重感染比單一用藥效果更好。藥敏試驗的方法還有氣體與壓力法、流式細胞術法、分子生物學法等。微生物實驗室工作者應根據具體情況和本院具備條件，選擇合適的藥敏試驗方法。

1.4 科學選擇抗菌藥物

CLSI推薦依照感染細菌的種屬選擇抗生素：A組為首選藥物，在具體藥敏試驗中，除依照CLSI的選藥原則外，還應結合醫院的具體情況，盡量選擇經濟、現有、窄抗菌譜并能滿足臨床需要的藥物，兼顧某些特殊耐藥機制以及患者的具體感染部位藥物的滲透情況（水溶性、脂溶性），結合藥代動力學特點，避免選擇菌株天然耐藥的抗生素做藥敏試驗。

1.5 結構的判讀和報告的發放

K-B法嚴格按照標準進行敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）三級報告方法進行報告[7]。具體工作中，對于頭孢唑林耐藥、青霉素敏感的應報耐藥；對鹽酸慶大霉素耐藥的革蘭陽性球菌，如果對阿米卞星、奈替卞星敏感應報耐藥；MRSA對所有β-內酯酰胺類藥物不應該報告敏感，而應該報告耐藥[8]。細菌對天然耐藥的抗生素出現敏感結果時，結果不能報告，化驗單不能發出，必須查找原因，進行糾正試驗或重做藥敏試驗。對于血液等培養耗時較長的細菌藥敏試驗，應該在觀察到有細菌生長時進行革蘭染色和其他染色，對細菌形態染色情況進行描述，以口頭形式提前向臨床醫生報告，以便臨床醫生根據患者具體情況進行適當的處理和治療。體外藥敏試驗的結果與體內細菌的耐藥情況存在一定的差異性，微生物實驗室工作人員密切和臨床溝通、聯系、互通有無，也是做好藥敏試驗、推進臨床合理用藥的必要步驟。

2 控制院內感染率，減少耐藥菌院內傳播的具體方法

2.1 手衛生

2.1.1 加強洗手和手消毒掌握并應用正確的洗手步驟，防止患者身上的病原微生物傳給醫務人員，防止醫務人員身上的病原微生物傳給患者，防止醫務人員手上的病原微生物污染環境。

2.1.2 佩戴醫用無菌手套醫務人員進行無菌操作時，接觸患者破損皮膚、黏膜、接觸機體免疫力極度低下的患者時，或者處理被血液、體液污染的物品時，須戴手套。也包括醫生、護士、工勤人員和患者家屬。

2.2 清潔就醫環境

2.2.1 污物的放置每個病區設立洗污間，污物直接送污物間，不暫存治療室或者其他場所。

2.2.2 器械的處理感染性患者使用的器械、物品表面做好消毒處理。患者接觸隔離或轉床出院后，對環境設備物表進行終末消毒。

2.3 接觸隔離耐藥菌患者

對所有耐藥菌感染患者，一經檢出，微生物化驗單注明“耐藥菌”字樣。病歷夾上貼上特殊標記。對該患者進行床邊隔離（有條件的單獨病室），對該患者的檢查放最后或者單獨進行。主要醫療用具單獨使用。

2.4 減少設備共用

聽診器、血壓表、輸液泵等設備，對于耐藥菌患者，臨時專人使用，重視會診及進行床邊檢查時的交叉感染，限制探視和控制人員流動，以防科室間傳播。

2.5 主動監測培養，篩選耐藥菌株

所有新入院患者，進行耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶的細菌檢測。目的主要不是對患者進行診治，而是為了醫院感染檢測和預防，控制感染的主動篩選。從而做到源頭控制醫院感染。

1928年英國科學家弗萊明（Alexander Fleming）偶然發現青霉素，開辟了抗生素抗菌化療的新時代。20世紀40年代初，青霉素生產的工業化，抗生素治療細菌感染治療法，引起了醫療界天翻地覆的變化和史無前例的進步，挽救了無數感染性患者的生命。然而發展到今天抗生素的濫用，導致多數抗生素對細菌無效，院內感染率不斷上升，使抗生素治療感染性疾病的威力逐年減弱，抗生素作為首選治療感染性疾病的地位受到威脅，不能不說這是人類的悲哀。

綜上所述，依據細菌藥敏試驗，嚴格控制實驗質量，注意耐藥監測的新動向，密切實驗室和臨床的關系，是合理規范使用抗生素、防御濫用抗生素、預防和控制耐藥菌院內傳播的有力保證和必需途徑，合理使用抗生素是人類對自己負責的行動。今天不采取行動，明天就無藥可吃。摸索制定行之有效的控制院內感染的方法是醫院必需的、不可推卸的責任。

[參考文獻]

[1]周筱青，劉皈陽，朱士俊. 醫院抗生素應用政策的制定實施和成效[J]. 中國抗生素雜志，2003，28（4）：204.

[2]陳民鈞. 抗菌藥耐藥性檢測的前景[J]. 中華檢驗醫學雜志，2008，31（6）：605-606.

[3]倪語星，尚紅. 臨床微生物學檢驗[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：57.

[4]孫宏莉，王輝，陳民均，等. 2006年中國七家教學醫院革蘭陽性球菌耐藥性研究[J]. 中華檢驗醫學雜志，2008，31（6）：635.

[5]李琳，田青友，曹蕾. 快速抗生素敏感試驗方法的建立[J]. 華北煤炭醫學院學報，2005，7（3）：280-281.

[6]Yzquierdo SL, Lemus D, Echem enclin M, et al. Evaluation of phage assay for rapid phenotypic detection of rifampicin resis tanee in mycobaterium tuber culasis[J]. Anclin Mierrobiol Antimierob, 2006, 5: 11.

[7]葉應嫵，王毓三，申子瑜. 全國臨床檢驗操作規程[M]. 第3版. 南京：東南大學出版社,2006:891-896.

[8]張慶，張蕾. 中藥耐藥葡萄球菌的耐藥特點及抗菌藥物應用[J]. 中國臨床藥學雜志，2002，11：304-305.

（收稿日期：2011-08-04）