陰股溝島狀瓣在會陰區修復重建中的應用

司婷婷等

[摘要]目的：驗證陰股溝皮瓣作為島狀皮瓣在性器官和會陰區重建修復中應用的多樣性。方法：本文報道了15例采用雙側陰股溝皮瓣陰道再造術（先天性陰道閉鎖10例，女性假兩性畸形3例，腫瘤切除術后陰道缺損2例）；單側陰股溝皮瓣修復直腸陰道瘺（1例）和會陰部嚴重瘢痕導致后尿道部缺損（1例）。結果：32例陰股溝皮瓣全部存活。其中，有2例患者的傷口部分裂開，2例患者陰道口處需要微小的矯正。雖然部分皮瓣處有毛發生長，但術后皮瓣的功能良好。結論：應用陰股溝皮瓣修復重建性器官和會陰區手術操作簡單、安全、可靠，供區瘢痕比較隱蔽，其應用具有多樣性。

[關鍵詞]陰股溝皮瓣；會陰區修復重建；陰道再造

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）08-1285-03

會陰區的手術重建一直是外科手術的巨大挑戰，國內外整形外科界就腹股溝區和大腿部的各類皮瓣已做了許多詳盡的研究。會陰區“理想”的重建方法應該具有以下特點：一期能夠完全修復，皮瓣具有可靠性，有正常的感覺功能，供區的創傷最小化以及技術的簡易操作。1989年由 Wee 和 Joseph首先報道的帶有神經血管束的陰股溝皮瓣符合上述所有標準，具有里程碑式的意義[1]。1991年由Chen等應用該皮瓣再造性器官成功后，陰股溝皮瓣得到了廣泛的應用[2]，解決了很多會陰部外科手術難題。在過去的5年里，我們成功的拓寬了陰股溝皮瓣應用的適應證。本文總結了陰股溝皮瓣的適應證和手術方式。

1臨床資料

本組病例17例，女14例，男3例。年齡：16～62歲，（平均25.3歲）。其中13例采取雙側陰股溝皮瓣再造陰道：8例先天性陰道閉鎖，3例女性假兩性畸形，2例腫瘤切除術后陰道缺損（其中1例曾接受過放射治療）。其余的4例采取單側皮瓣：2例復雜性直腸陰道瘺，1例會陰區嚴重瘢痕導致的后尿道缺損，1例會陰部淋巴瘤。

2方法

2.1 雙側陰股溝皮瓣再造陰道：在深筋膜層由皮瓣遠端向近端掀起皮瓣，切斷并結扎陰部外淺血管和閉孔動脈的皮膚穿支。切除皮瓣時在遠側皮下組織較薄，至蒂部皮下組織較厚，蒂部外側完全切開，并沿切口橫向向內作全層切開，超過皮瓣的中軸線，以利皮瓣向內和向深方移位，注意勿損傷內側的穿支血管。然后，在皮瓣中遠1/2部分剪刀徒手去除皮下脂肪，留取少量脂肪（約0.3cm厚），保留真皮下血管網，在大陰唇下端由外側皮下向內側分離，形成可容納皮下蒂通過的陰唇下隧道，兩側皮瓣通過陰唇皮下隧道轉移至陰道口[3]，兩皮瓣皮面朝內邊緣相互對合，用可吸收縫線或6-0尼龍線間斷縫合皮瓣邊緣形成袋狀，將袋狀皮瓣內翻送入陰道腔穴內，使皮瓣組織面與腔穴面相互緊貼而形成陰道。再造完整陰道皮瓣的大小最長可取至16.5cm。寬度為5～6cm。

2.2單側皮瓣：修復復雜性直腸陰道瘺、后尿道缺損以陰唇（囊）后動脈為蒂，恥骨上區淋巴瘤以陰部外淺動脈為蒂，皮瓣的大小由缺損的面積和血管蒂的長度決定。

3結果

4討論

陰股溝區的上屆為腹股溝，下界為臀股溝，內側為會陰，外側為股內側皺襞，即陰囊（唇）外側至股內側的無毛區[4]。陰股溝區血液供應充足，由3支穿支動脈以吻合血管網的形式供血：陰部外淺動脈會陰穿支、閉孔動脈前皮支的穿支、陰囊（唇）后動脈主干的外側支穿支[5]。以上3支均為直接穿支（肌間隔穿支），它們自源動脈發出后直接穿深筋膜至皮下組織與皮膚，并且位置均比較恒定。陰股溝皮瓣具有豐富的神經分布：①生殖股神經股皮支，②髂腹股溝神經皮支， ③陰囊（唇）后神經皮支，④股后皮神經會陰支皮支， 使皮瓣具有與會陰區和大腿上區相同的性敏感度[5]。有學者總結的陰股溝皮瓣再造陰道具有以下特點：①操作簡單、手術在2～2.5h內可完成、出血少；②皮瓣具有充足的血液供應；③不需要支架和擴張器；④再造陰道傾斜的角度自然并符合解剖結構；⑤再造陰道保留有會陰區和大腿上部的性敏感區的神經分布；⑥供區可直接縫合，愈合后在腹股溝皺褶處留有一條線形瘢痕[6]。本文中的所有患者供區均可以Ⅰ期縫合，留有一條不明顯的線形瘢痕隱匿于陰股溝區。國內治療先天性無陰道的手術方法很多，如皮片陰道成形，要求最好是婚前進行，但是由于皮片的收縮，容易導致陰道狹窄，術后需長期放置模具；羊膜成形所形成的陰道壁濕潤清潔可以預防感染，但是仍需長期使用模具否則易導致陰道狹窄；腹膜成形術所形成的陰道壁雖然呈淡紅色、柔軟、濕潤、彈性好，具有正常陰道外觀，但由于開腹手術增加手術風險且瘢痕明顯；腸管陰道成形術盡管符合女性生理特點，嚴重的腸道手術并發癥及腸襻分泌物多與糞臭味會嚴重影響術后效果。上述方法從療效、創傷、安全等方面考慮都尚欠理想[7-8]。

除了先天性陰道缺失，對于一些其他疾病，陰股溝皮瓣也是一種重要的重建方法。我們為3例假性兩性畸形的患者行陰道再造術，患者社會性別及自我性別均為女性，由于原發性皮質醇增多癥導致雄激素分泌過多，出現男性第二性征，女性第二性征發育不全。此類患者因陰道發育不全或陰道閉鎖需陰道再造，陰股溝皮瓣提供了良好的再造方法。2例腫瘤切除術后陰道缺損的患者采取這種方法，然而，腫瘤擴大切除術后修復是否是陰股溝皮瓣的適應證仍存在著爭論。Gleeson等報道了8例盆腔廓清術和根治性陰道切除術的患者采用此種技術的結果，和較高的術后并發癥發生率高：62.5%，并且，需要強調的是，外陰和下陰道三分之一段鱗狀細胞癌的腹股溝轉移率是較高的[9]，這類患者術中要盡量避免運用陰股溝皮瓣，這等于采用潛在惡性病變的組織進行重建。

筆者采用單側陰股溝皮瓣成功的為1位男性后尿道缺損患者進行了后尿道再造，這位患者曾接受了多種方法治療外傷后尿道狹窄，應用陰股溝皮瓣修復手術的成功也證明其是修復尿道的有效方法之一。

在會陰區的修復再造手術中，目前陰股溝皮瓣使用非常廣泛，優勢非常明顯，但缺陷不容忽視：①用正常皮膚替代陰道粘膜（或尿道粘膜）并不是完全符合生理構造的，但目前任何修復方法都無法避免該缺陷；②再造陰道中有毛發生長[10]。毛發的長期生長比功能上的障礙更無法接受。值得一提的是，有研究者曾發現再造陰道后三分之二部分的毛發會出現化生和完全萎縮[10]。

陰股溝皮瓣版納動脈血供充足，靜脈回流豐富，又具有完備的神經支配及淋巴回流系統。供區隱蔽，面積充分，切取后可以直接封閉，外陰形態接近正常；蒂部沒有過多牽拉，便于轉移，皮瓣具有感覺，形成的陰道有彈性，且其角度也符合生理要求。手術在體表性，安全、快速切取方便，不需吻合血管，易掌握，成功率高，是一種值得推廣的皮瓣。

[參考文獻]

[1]Wee JT，Joseph VT.A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal thigh flaps：a preliminary report[J].Plast Recons Surg，1989，83（4）：701-709.

[2]Chen Z，Chen M，Chen C，et al.Vaginal reconstruction using perineal-thigh flaps with subcutaneous pedicle[J].Chin Med Sci J，1991，6：14-17.

[3]Giraldo F，Gaspar D，Gonzalez C，et al，Treatment of vaginal agenesis with vulvoperineal fasciocutaneous flaps[J].Plast Reconstr Surg，1994，93（1）：131-135.

[4]高靜，陳光宇，周剛，等.先天性無陰道126例臨床分析[J].中華外科雜志，2002，40（8）：589-591.

[5]白晉，宋建星，楊超，等.陰股溝皮瓣的纖維解剖學基礎研究[J].組織工程與重建外科雜志，2006，2（3）：145-150

[6]Lilford RJ，Johnson N， Batchelor A，et al.A newoperation fir vaginal agenesis：Construction of a recutus abdominis musculocutaneous flap[J]. Br J Obestet Gynaecol，1989，96（4）：1089-1091.

[7]王明乾，林蓓.先天性無陰道的治療現狀[J].中國使用婦科與產科雜志，2004，20（9）：569-570.

[8]曹玲，曹軍，劉津予，等.陰道再造術的研究進展[J].中國實用醫學，2008，3（10）：195-196.

[9]Gleeson NC，Baile W，Roberts WS，et al.Pudendal thing fasciocutaneous flaps fir vaginal reconstruction in gynecologic oncology[J].Gynecol Oncol，1994，54（7）：269-273.

[10]Giraldo Francisco，Solano Ana.Hair growth in the vagina after reconstruction with pudendal thigh flaps in congenital vaginal agenesis[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（3）：924-925.

[收稿日期]2012-04-15[修回日期]2012-06-29

編輯/張惠娟