咽后壁隆起術治療腭咽閉合不全的研究進展

曹藝美等

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一些先天性疾病和繼發性疾病經常出現的腭咽不能正常閉合而導致的發音和吞咽障礙。這些疾病包括先天性短軟腭、先天性肌營養不良、軟腭裂、腭裂及粘膜下裂、扁桃體或腺樣增殖體切除術后、繼發性肌肉麻痹以及某些職業性疾病等，另外涉及現在已知的400多種綜合征，其中以腭心面綜合征最多見[1]。在腭裂修復之后尤其要經常面臨這樣的情況，具體表現為發音情況欠佳、鼻音重、鼻音不足、鼻漏氣、口鼻瘺等，嚴重影響患兒的身心健康。創造出促進腭咽閉合的必要結構對于腭咽閉合起決定性作用，這也是外科手術治療腭咽閉合不全的主要目的。盡管咽后壁瓣及括約肌成形術在治療腭咽閉合不全中已經取得了一定的效果，但易引起鼻音不足和睡眠呼吸暫停綜合征。咽后壁隆起術是一個古老的手術方式，最早即是由于醫者對咽后壁瓣移植術和咽側壁瓣移植術的效果不夠滿意而尋求的另一種方法[2]。它是用人工的方法，使咽后壁增厚并形成突起，因此又稱咽后嵴（passavant's ridge）成形術。咽后壁隆起術盡管并不適合所有的腭咽閉合不全的患者，但是其并發呼吸阻塞的幾率甚小，并且具有創傷小、恢復快、效果明顯等優點，因此易被患者所接受。但同時也存在自體組織吸收及異體組織排出、感染等風險。咽后壁隆起術在漫長的歷史中，歷經曲折的發展，于近些年被頻繁提出，逐漸引起各界的重視。

1手術目的和適應證

旨在消除或者盡量縮小腭咽閉合不全，改善癥狀，尤其對于輕度及中度腭咽閉合不全者尤為適用。由于腭咽閉合不全病因及臨床表現多樣性，通常可聯合其他手術及物理治療取得最終效果，包括島狀頰肌粘膜瓣轉移、軟腭后推、雙向反Z成形術、括約肌環扎術及語音治療等。咽后壁隆起可作為這些手術的輔助治療方式，可一期聯合手術治療或二期手術行注射或反復持續治療來進一步改善腭咽閉合功能。

咽后壁隆起術患者的選擇現在國際上仍然具有爭議，大多數認為應選擇那些軟腭活動度良好，具備良好的上提功能，側咽壁活動度正常，說話時鼻漏氣微量[3]，經過語音訓練無效者[4-5]。若軟腭活動度差，可考慮行軟腭、咽側壁、咽后壁注射充填[6]。其中大部分學者認為腭咽間隙應小于5mm，但對于此持相反結論的是Furlow[7]，他曾在咽后壁應用注射Telfon治療腭咽閉合不全，得出腭咽間隙在6～10mm組比0～5mm組有較好的語音效果。Lypka [8]將多種移植物用于腭咽間隙大于15mm的患者，大部分均達到了正常語音或接近正常語音，因此推薦應用于腭咽間隙大于5mm的患者。另外，Sipp[9]認為扁桃體切除術后導致的腭咽閉合不全用注射羥基磷灰石效果優于其他情況導致的腭咽閉合不全。但應注意，肌病應慎行此類手術。

2手術注意事項

由于咽后壁神經末梢豐富，易引起咽反射，一般不能耐受，大多采用全身麻醉。但也有學者應用局部麻醉在鼻內鏡引導下行局部注射治療，更符合其作為微創手術的要求[4，10]。術前檢查應直視或在鼻咽纖維鏡下看是否存在咽后嵴，軟腭活動度，以及測試術前語音等，若存在咽后嵴，檢查腭咽閉合平面是否位于咽后嵴平面[5]。鼻咽纖維鏡、動脈造影及MRI等檢查要注意頸動脈先天性異位的可能。移植層次一般位于咽上縮肌與其深層的椎前筋膜之間較為疏松的咽后間隙內。液體類注射物也常注射于軟腭及咽側壁，注射于軟腭可降低軟腭的靈活度，增加睡眠呼吸暫停綜合征的幾率，影響手術效果。但Cantarella [6]認為注射脂肪顆粒可以改善軟腭組織的粘彈性，軟化僵硬的瘢痕組織，改善軟腭提升及伸展能力，這對于腭裂術后繼發的腭咽閉合不全是有幫助的。注射量可按軟腭與咽后壁之間的空隙大小決定，自體組織移植可適當過度矯正。

3手術機制及發展

3.1 局部咽后壁瓣折疊：1862年，Passavant發現咽后嵴，即大齡腭裂患者吞咽或發音時代償性出現的咽橫嵴，認為是形成腭咽閉合不全的一個重要結構。因此，此結構又稱為派氏嵴（passavant's ridge）。他認為，腭裂術后發音仍然不好的原因是由于術后軟腭太短，未能與咽后嵴接觸。Passavant最初提出的咽后嵴成形術是將咽后壁做V形切口，提起粘膜折疊縫合，形成橫嵴，Barsky將粘膜瓣加厚形成粘膜肌瓣，因此，常稱之為Barsky手術[11]。盡管醫學各界對咽后派氏嵴的存在及功能各有爭議[2，12]，但后續的各種咽壁成形術陸續被提出。1927年，Wardill曾運用“橫切口、縱縫合”的方法，改造腭裂患者的咽腔，將鼻咽腔縮小并在咽后壁產生咽后嵴，改善腭咽閉合。1950年，英國的Hynes[13]在咽后壁的兩側各形成一個縱行咽瓣，旋轉縫合在咽后壁寰椎水平的橫切口內，之后又提出將咽上縮肌、腭咽肌、耳咽管咽肌包括在咽側瓣內，以增加咽后嵴的高度。

3.2 咽后壁充填：關于咽后壁充填，仍屬于咽后壁嵴成形術的一種，它是將各種生物材料，或者是自體組織移植填入咽后壁咽上縮肌深層或粘膜層，其目的是人為地使咽后壁膨出前移，形成人工派氏嵴，以縮小咽腔前后徑，使咽后壁易與軟腭接觸。理想的充填材料應當是[14]：①最好是自體組織，它不存在免疫排斥問題；②能比較長期存留；③無痛苦、且放置操作容易，最好能通過注射法置入；④價格不昂貴，且副作用少，如不出現：青腫、刺激性、炎癥、遷移等，當然更不能有毒、不致畸、不引起癌變。

3.2.1自（異）體組織移植：Howllweg[15]和Wardill[16]于1912年和1928年分別應用頸外切口和口內入路行自體軟骨咽后壁充填，但隨后被報道應用此種方法遠期效果并不理想。1950年，Lando[17]最早應用異體軟骨行咽后壁充填，但應用軟骨作為移植物行咽后壁充填研究最多的是Hagerty[18]，他在31例腭裂患者當中，通過8年的隨訪顯示軟骨充填咽后壁有助于腭咽閉合功能的改善， 語音功能并沒有顯著的降低，同時語音治療也幫助改善了腭咽閉合功能。近年來，Desgain[19]在自體肋軟骨移植充填咽后壁的臨床工作中認為這種方法可反復充填，而且有效，對機體刺激小。另外， Kienhn[20]及Girgis[21]曾嘗試將顳肌和真皮脂肪移植至咽后壁，治療腭咽閉合不全，由于例數不多，效果難以肯定。移植肌肉組織、軟骨與脂肪塊、筋膜、真皮脂肪等自體組織移植一樣無排斥反應，但是都會出現不同程度的吸收及萎縮，最重要的是供區損傷較大。

自體脂肪移植是將取自自體供區的脂肪顆粒組織注射到受區，因其具有操作簡單、安全、組織相容性好、術后不遺留瘢痕、有效及可重復注射塑形等優點，被應用于整形外科的許多方面。近年來，脂肪注射移植治療腭咽閉合不全逐漸成為研究熱點[4，6，22-23]，隨訪期大部分在六個月至數十年，均取得了滿意療效。Guerrerosanlos 等[24]應用自體脂肪注射治療57例腭咽閉合不全患者，其中49例語音改善明顯，經過長達13年的隨訪，并無明顯的縮小，早期吸收率為30%～50%。Filip[10]的研究通過9例患者脂肪注射咽后壁治療腭咽閉合不全并進行1年的隨訪，MRI及語音效果分析，此方法可顯著減少鼻音紊亂，但是并不能夠減少鼻音重及明顯的鼻漏氣。另外，也有學者[5]通過對14例存在微小冠狀間隙的腭咽閉合不全患者行自體脂肪注射充填咽后壁，并沒有見到明顯的咽后嵴，認為這種方法并不能改善語音狀況，也不能減少鼻漏氣。脂肪移植后面臨的是移植脂肪不能完全成活，移植后吸收率較高，必要時需反復多次注射才能達到理想效果。另外，可發生脂肪液化壞死、脂肪鈣化、感染等，也可導致嚴重的睡眠呼吸暫停綜合征[25]。

3.2.2醫用移植材料：19世紀初期，Gersuny[26]和Eckstein[27]先后應用凡士林及石蠟行咽后壁充填，這是咽后壁充填最早的報道。20世紀中期，液態硅膠注射技術的問世，使軟組織充填技術空前發展，醫用硅膠被廣泛用于軟組織充填，因此也常用于咽后壁充填[28-29]。人工非生物移植材料另外的一個重要組成部分是聚四氟乙烯，商品名有Teflon，Gore-Tex和Proplast，具有低彈性、柔韌性和易塑形、理化性能穩定等特點，植入組織后，局部組織可長入材料內。但其缺點是機械性能不佳，在切應力的作用下可形成顆粒，導致慢性炎癥反應，從而引起感染、吸收和慢性疼痛等。在20世紀80年代，液態Teflon因具有良好的生物穩定性，大量應用Teflon注射于咽后壁的研究被報道[7，30]。但隨著使用時間的延長，逐漸發現，移植材料可致移位，甚至造成氣道狹窄。另外，局部組織的慢性炎癥可形成Teflon肉芽腫[31]，甚至侵襲周圍軟組織及骨質。Gore-Tex材料，是一種惰性的膨體聚合物，而Proplast 是由聚四氟乙烯和碳結合而成的一種多孔結構的化合物，很早即有其注射充填于咽后壁相關的報道[32]。隨訪時間最長的是Lypka [8]，通過回顧咽后壁充填物在單一中心應用40年的經驗，共111例，應用的充填物包括有紋理的硅膠枕，光滑的硅膠塊，Gortex塊，滾壓的Gortex及肋軟骨等。其中13例因機體排斥需手術取出，以植入硅膠較多見。5例需二次手術調整，最終73%的患者獲得正常或接近正常的語音。近年來，Ulkul[31]應用多孔聚乙烯埋置于咽后壁治療腭咽閉合不全患者，通過MRI、鼻咽纖維鏡對聲音經過多維程序分析測定，也取得了滿意效果。羥基磷灰石是羧甲基纖維素的載體，曾用來注射聲帶麻痹及作為軟組織充填物。已被證實，其作為人體注射充填物，可在短期內對局部具有炎癥反應，如異物巨細胞聚集，無肉芽腫形成。Brigger[32]及 Sipp[33]注射羥基磷灰石于咽后壁，隨訪1年無移位，無嚴重并發癥，但病例數量少，隨訪時間短，尚需大規模臨床應用研究。膠原與透明質酸均具有良好的生物相容性、生物降解性，其無毒、易注射、無免疫原性以及效果持久已經大量被用于豐唇、隆鼻、填充面部和祛除皺紋，因此成為重要的備選材料。前者已有報道應用于充填咽后壁治療腭咽閉合不全[34]，經過最長28個月的隨訪觀察咽后壁移植物仍保持穩定，無明顯并發癥。而Hallen[35]將交聯的透明質酸注入12只小鼠的咽后壁，6個月后觀察，透明質酸被周圍疏松的結締組織重新包繞。但只限于動物試驗，亦沒有長期的試驗觀察，更無可靠的人體根據，無法評估其語音效果。Wise [36]于2007年采用無細胞皮膚基質注射至12只約克豬的咽后壁，經過30天處死，結果在試驗側的咽后壁未見有明顯的隆起。組織學可見移植物微量滲透伴廣泛淋巴細胞滲透，因此認為這種材料盡管安全但是效果不持久，不推薦作為軟組織充填物。

4結果及分析

現階段咽后壁隆起術的效果不盡完全一致，不能排除是由于沒有一種完全標準的評價語音效果的方法和模式。咽后壁隆起術從100多年前傳承至今，歷經發展，并隨移植材料的發展而發展。因此，咽后壁隆起術的發展應與腭咽閉合不全評估診斷方法及移植材料學的共同發展相一致。

局部咽后壁瓣折疊這種術式是用有創的方式，將局部咽后壁折疊增厚，愈合后形成增厚的咽后壁嵴，與軟腭相接觸，形成腭咽閉合，未使用任何人工材料或組織，咽后壁切口局部瘢痕增生且不規律，與軟腭相接觸并不能形成完全的腭咽閉合，因此，語音效果不甚明顯，現在已經很少應用。

咽后壁植入物分為固體和液體植入兩種，固體植入是在咽后壁咽上縮肌下作成袋腔，放入大小適度的植入物。液體植入是用注射方法，將植入物注入軟腭、咽后壁、咽側壁粘膜下或咽上縮肌內或深層。也可分為自體和異體植入，自體組織無排斥反應，相容性好，但同時存在一定幾率的吸收而使手術效果降低，存在供區選擇困難等缺點。異體植入物穩定，不被機體吸收但存在被機體免疫排斥排出并發生感染等可能性。至今，仍然沒有一種填充物被廣泛認可，是因為缺乏一種完全、穩定、持久、生物相容性好的材料。

5結論與展望

咽后壁隆起術是一種安全、可靠、有效的方法，能使咽后壁增厚和前移，可單獨應用于發音時腭咽間隙微小、經語音治療無效的腭咽閉合不全患者，也可作為常規腭裂及腭咽閉合不全術式的輔助方法，應用于咽后壁運動不良的腭裂及腭咽閉合不全患者。液體類咽后壁填充物因具有無供區瘢痕，可重復注射，微創等優點而備受矚目，但是尋找一種絕對安全、有效、效果持久、不移位的材料仍然是一項艱巨的任務。

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[收稿日期]2012-04-28[修回日期]2012-06-07

編輯/李陽利