嬰幼兒脈管性疾病的現階段治療

魯陽春等

嬰幼兒脈管性疾病是嬰兒常見的良性腫瘤，早產兒發病率高達22%，所有病變在嬰兒出生后幾周內即可出現， 先天發病者罕見。具有明確的增生、穩定到消退的自然病程，盡管85%～90%的嬰幼兒脈管性疾病在7～10歲時能自然消退，但一些因威脅生命和影響機體功能者則需要及時治療[1]。目前，對脈管性疾病的發病機制和治療基礎不甚明了，治療上尚無針對性強的措施。治療主要包括手術切除，冷凍治療，放射與放射性核素治療，激光治療，注射治療，外用藥物和口服藥物治療等措施。本文就嬰幼兒脈管性疾病現階段的治療方法綜述如下。

1手術切除

手術切除需嚴格掌握適應證。除少數情況外，目前一般不作為脈管性疾病的首選治療。手術治療的目的是切除或修整殘存病變、瘢痕、畸形、色素沉著、脂肪堆積等，進一步改善外形和功能。對于一些特殊部位，如肝臟、腦干[2]和心臟[3]等部位的血管瘤，或存在動靜脈瘺和以動脈血流為主的體表巨大血管瘤，手術治療是安全可靠的方法之一。但對于面部的動靜脈畸形手術會遺留瘢痕，影響患兒美觀而使家屬難以接受。而且術中容易引發難以控制的大出血，因此術前不僅需明確瘤體的性質、部位、范圍，還要明確滋養血管情況，以便采取針對性措施。病變切除后會造成局部組織的大面積缺損，給術后的修復工作帶來了很大困難。因此應嚴格掌握手術適應證，不同血管病變采用不同的手術方法[4]。有學者用腹腔鏡切除肝臟血管瘤，創傷小并發癥少且恢復快，雖然適用范圍有限，但不失為有效、安全的治療內臟血管瘤的方法[5]。

2冷凍治療

冷凍治療的機理是使細胞內外的水分形成冰晶，造成細胞脫水皺縮而改變細胞內外電解質濃度及酸堿度，引起脂蛋白、復合物的變性及細胞膜破裂，溶解時可使細胞內冰晶再結晶，以及微血管內血栓形成，血液瘀滯等因素，導致冷凍部位的細胞死亡，組織破壞達到治療目的[6]。Chen等[7]應用該技術治療127例唇粘膜血管瘤患者，取得了滿意效果。此療法對瘤體表淺、面積較小的毛細血管瘤療效較好；缺點是患兒較痛苦，易留瘢痕及色素改變。國外用雙冷凍解凍技術治療眼結膜血管瘤取得了良好療效。劉勵等[8]用CO2冷凍治療兒童增生期血管瘤495例，色素沉著9例，萎縮性瘢痕15例。冷凍治療出現水腫、潰瘍、瘢痕等也少有報道，治療適應證窄（適用于粘膜血管瘤，不適于體表皮膚血管瘤）是該技術的主要問題。需要在治療方法上進一步改進和革新。

3放射與放射性核素治療

敷貼治療主要是利用射線的電離輻射生物效應， 使對射線敏感的增生組織細胞受到抑制和破壞， 使血管內皮細胞腫脹、水腫、炎性改變，最后被纖維細胞代替， 血管閉合，從而達到治療目的。文獻報道在敷貼治療過程中或治療后出現的嚴重干濕性皮炎（局部遺留白斑或出現水皰、潰瘍）的發生率與年齡呈正相關。對在治療過程中出現的干性皮炎無需特殊處理，脫屑及色素沉著數周至數月后可消退。充血、水腫、水皰等濕性皮炎應及時處理，防止發生感染。丁忠旗等[9]對246例皮膚單純血管瘤患兒采用90Sr-90Y敷貼治療，所有病例痊愈后均未留肉眼可見的瘢痕， 皮膚保持原有彈性和質地，均無白斑發生。但由于放射治療可能導致對患兒的潛在危害且與遠期腫瘤發生的相關性還不明確。因此，放射治療及放射性核素貼敷治療已逐漸被其他治療方法替代。

4激光治療

近年來用激光治療血管瘤不失為一種安全、有效的方法，目前已經成熟應用于治療血管瘤的激光有532nm脈沖染料激光，長脈寬1064nm Nd：YAG激光和CO2激光等。激光治療血管瘤的靶色基為血液中的氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白吸收光能產生熱量，熱量傳導至周圍的血管壁造成血管的損傷，從而達到治療目的[10]。激光治療皮膚血管瘤的目的在于控制生長、促進消退，并且是在充分考慮美容效果的前提下達到這一目的，治療后不留瘢痕，副作用小，但激光的穿透力有限。故主要適用于早期、淺表血管瘤的治療。當激光治療過程中病變繼續增大時，應考慮輔助藥物（激素或干擾素等）治療。激光治療的優點是操作簡便，可重復進行（間隔2～4周），治療時應根據病變部位、大小和深度，選擇恰當的激光治療儀。對于深部血管瘤必須聯合多種方法綜合治療。

5注射治療

對常見的小面積、局限性的血管瘤，常采用局部瘤體內注射激素的方式進行治療，一般可采用糖皮質激素注射治療，簡便易行且避免了口服激素帶來的全身影響，必要時可反復治療，直至腫瘤消退。局部注射激素治療血管瘤在一定程度上效果較好，但單用糖皮質激素治療，不僅用藥劑量較大，而且不良反應較多[11]。1991年，鄭勤田等[12]首先報道了平陽霉素局部注射治療各種類型的血管瘤210例，有效率達100%。此后在國內有大量的血管瘤患者應用平陽霉素治療，取得了較好療效。劉燕[13]聯合應用平陽霉素加曲安奈德瘤體內注射治療嬰幼兒體表血管瘤150例，治愈率80.66%，有效率100%。盛華等[14]采用平陽霉素聯合地塞米松瘤腔內注射治療嬰幼兒脈管性疾病102例，僅1例局部壞死感染導致瘢痕形成，余患兒未見明顯副作用。平陽霉素治療的全身性不良反應有發熱、胃腸道反應等；局部不良反應有色素沉著、組織壞死、影響組織生長發育、皮膚瘢痕和皮疹，且平陽霉素在注射入瘤體后很快被血流帶走，難以在局部產生治療效用。

6外用藥物

咪喹莫特是一種咪唑喹啉胺類免疫調節藥物，2002年，Martinez等[15]首次嘗試應用5%的咪喹莫特治療嬰幼兒頭皮血管瘤取得較為理想的療效，隨后小宗病例報道同樣證實其有效[16]。目前許多學者采用5%咪喹莫特隔日局部涂抹治療嬰幼兒血管瘤。其作用機制可能是通過產生大量細胞因子， 如干擾素α（IFN-α）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α ）等，從而增強局部免疫反應，誘導血管瘤消退。其主要優點是方便、可控、無局部刺激性，尤其適用于治療身體隱蔽部位的中、小型血管瘤[17-18]，未見明顯副作用。林曉曦等[19]采用咪喹莫特治療嬰幼兒血管瘤并進行自身對照，治療31例混合型嬰幼兒血管瘤半側病灶接受咪喹莫特治療16周，總有效率達78.55%，證實了咪喹莫特療效確切。但對于眼周口周等部位應慎用，防止藥物的過度吸收。IH位于皮膚皺褶部位，如頸部、腋窩、腹股溝、會陰、指蹼等，應避免使用咪喹莫特，防止局部潰瘍的發生[20]。

7口服藥物治療

研究顯示84%的血管瘤對激素治療有明顯反應，口服激素治療血管瘤適用于面積較大或具有侵襲性的血管瘤及危及生命、影響重要臟器功能的血管瘤[21]，但皮質激素治療血管瘤的機制仍不明。口服糖皮質激素可引起一些嚴重且暫時性的并發癥，尚有引起心肌病的文獻報道。遠期并發癥可出現延緩生長的不良反應，糖皮質激素對快速生長的嬰幼兒血管瘤效果不佳，停藥后嬰幼兒血管瘤會反彈性生長[22]。并且因免疫抑制使嬰幼兒的計劃免疫受到影響[23]。但一般在及時停藥后能自行好轉。逯巖等[24]對23例2個月至1歲的嬰幼兒血管瘤和脈管畸形患兒進行醋酸曲安奈德局部注射聯合醋酸波尼松口服治療，顯效率74.0%，有效率為95.7%，有2例出現副作用，主要表現為“滿月臉”，其次是食欲增強和汗毛增多，但停藥后均能消失，聯合用藥協同作用顯著。

治療劑量的普萘洛爾對機體免疫力無顯著影響，能否成為治療重癥嬰幼兒血管瘤的一線用藥選擇仍是眾多醫生關注的方向。也存在一些不良反應，特別是3個月內的患兒使用有出現低血糖的風險，其治療機制也不甚明確。Tinte等[26]提出普萘洛爾可能通過影響腎素-血管緊張素系統干預嬰幼兒血管瘤的發生和發展。有學者[27-28]用口服潑尼松治療同時給予普萘洛爾治療嬰幼兒氣道血管瘤，氣道阻塞癥狀明顯減輕并且能更快地停用激素治療。而Maturo 等[29]應用普萘洛爾單一藥物治療嬰幼兒呼吸道血管瘤效果觀察，認為其長期效果、應用劑量及臨床副作用仍需進一步研究。Cheng等[30]采用普萘洛爾糖漿治療10例IH同樣取得了較好療效，與片劑相比，糖漿劑型更易被嬰兒接受。值得關注的是普萘洛爾不僅對處于增殖期的嬰幼兒血管瘤效果肯定，對幼兒（2.5歲）的穩定期血管瘤也有不錯的效果[31-32]。

8小結

嬰幼兒脈管性疾病的治療方法多樣，但治療方法的選擇一般與多種因素相關， 主要應取決于病變部位，深度（淺表、深部、混合） ， 范圍及大小，分期，是否有功能障礙，醫師的治療經驗，特定治療方法的有效性及患兒及其家屬的精神心理負擔等[33]。任何治療方案都存在一定的風險，所以臨床上對于脈管性疾病治療方法的選擇應慎重考慮其自然消退的病史，根據具體情況聯合多種方法對其進行靈活干預治療，預防并發癥，而不可盲目追從。

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[收稿日期]2012-04-18[修回日期]2012-06-03

編輯/李陽利