瞼袋整復術(shù)臨床體會

司義湘　何援春　曾詔群

由于下瞼皮膚、眼輪匝肌、眶隔膜等組織退行性變而松弛，導致眶內(nèi)脂肪膨出而借重力作用在下瞼緣至眶緣形成膨隆或伴有懸重的袋狀物而得名眼袋，術(shù)語“瞼袋”[1]。手術(shù)方式有經(jīng)結(jié)膜入路法瞼袋整復術(shù)和經(jīng)皮膚入路法瞼袋整復術(shù)。筆者通過對159例患者進行綜合性整復，以恢復下瞼前壁的正常張力和韌性，從而限制眶脂肪體脫出達到更好的手術(shù)效果。

1臨床資料

從2004年5月～2011年12月本組共159例，男性：53例，女性：106例，年齡 19～70歲。

2術(shù)前準備

2.1 望診：與手術(shù)者面對面坐，高度一致。囑其直視檢查者鼻根部，觀察其眼袋的類型與程度，以判斷選擇的手術(shù)方式。

2.2 體檢：化驗血常規(guī)、凝血功能，年齡超過50歲或有高血壓、糖尿病病史患者需查心電圖、胸透、血糖、肝腎功能。

2.3 術(shù)前照相：正位、側(cè)位、斜位，畫線定位。測量皮膚切除量，做到術(shù)中心中有數(shù)。

3手術(shù)方法

包括經(jīng)結(jié)膜入路法（內(nèi)路法），經(jīng)皮膚切口入路法（外路法）；又可分為皮下分離法、肌皮瓣骨膜懸吊法、單純眼輪匝肌整復法。

3.1 經(jīng)結(jié)膜切口入路法：適合皮膚無松弛，彈性好，單純瞼袋內(nèi)容物輕度膨出的年輕者的下眼袋。0.4%奧布卡因做結(jié)膜表面麻醉，2%利多卡因+少許腎上腺素做下瞼緣局部浸潤麻醉，5-0絲線縫合中部下瞼緣一針，牽引翻轉(zhuǎn)下瞼，固定。2%利多卡因+少許腎上腺素做下穹窿結(jié)膜下浸潤麻醉，行下穹窿部結(jié)膜橫行切口，約0.8～1.0cm，用眼科剪（在眼輪匝肌與眶隔間）做鈍性分離，打開眶隔，輕壓眼球上方，眶脂肪膨出，切除內(nèi)、中、外眶脂肪，電凝止血，對合結(jié)膜切口，不用縫合，結(jié)膜囊內(nèi)涂四環(huán)素眼膏，加壓包扎下瞼區(qū)。

3.2 經(jīng)皮膚切口入路法切口選擇及方法

3.2.1 對于眼輪匝肌松弛或/和肥厚，皮膚松弛伴眶脂肪突出移位，選擇肌皮瓣骨膜懸吊法，此法本組用得較多。2%利多卡因+少許腎上腺素做下瞼緣至眶下緣區(qū)域的浸潤麻醉，沿睫毛下瞼1～1.5mm做平行瞼緣的皮膚切口，內(nèi)側(cè)略超過下淚小點（超過淚小點向內(nèi)的切口深度僅限于皮下，以防傷及淚小管），至外眥部沿魚尾紋方向向下斜形，在瞼緣下約1.5～2.0mm處橫狀位略斜向下劈開眼輪匝肌，在眼輪匝肌下潛行分離，形成肌皮瓣至眶下緣，暴露眶隔，打開眶隔，輕壓眼球上方，分別祛除適量的內(nèi)、中、外眶脂，電凝止血，打開眶隔，用5-0絲線將上下葉盡可能大的重疊間斷縫合3～4針，并做眶隔周圍組織點狀電凝，使其創(chuàng)傷性收縮，以達到日后下瞼前壁更加收緊的效果；若有明顯的眶緣溝者可將部分眶脂肪反轉(zhuǎn)鋪平縫合固定于眶下緣骨膜上，起到填充作用，余下脂肪切除；用蚊式止血鉗在眼輪匝肌中外1/3處的深面分離，暴露眶肌筋膜韌帶（主韌帶），并剪斷此韌帶，用3-0絲線將剪斷的主韌帶和下降的顴部脂肪墊以及肌皮瓣一同懸吊固定于眶外骨膜，縫合1針，向上提拉、鋪平肌皮瓣，囑其張嘴向上注視，確定祛除皮膚量，術(shù)前設計可作為參考，剪除多余皮膚和眼輪匝肌，5-0絲線間斷縫合輪匝肌3～4針，7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口，加壓包扎下瞼區(qū)，4～5天拆線。

3.2.2 對于眼輪匝肌不十分肥厚和/或不松弛，皮膚松弛明顯，或伴有眶脂肪突出移位，選擇皮下分離法：方法與肌皮瓣骨膜懸吊法相似，只是分離層在皮下與輪匝肌間。

3.2.3 對于單純眼輪匝肌肥厚者，選擇眼輪匝肌整復術(shù)，保留在瞼緣下約1.0～1.5mm處瞼板前瞼部輪匝肌，削薄或剪除余下肥厚的瞼部眼輪匝肌，勿剪除眶部眼輪匝肌，5-0絲線間斷縫合眼輪匝肌4針，7-0尼龍線縫合皮膚切口。

4結(jié)果

本組：159例，內(nèi)路法35例，單純眼輪匝肌整復術(shù) 8例，皮下分離法5例，肌皮瓣骨膜懸吊法111例。手術(shù)者切口均I期愈合，10 例早期下瞼瘀血明顯，2～3周吸收。2例早期輕度瞼球分離，年齡均為65歲以上，3個月后消失。1例單眼外眥部有硬結(jié)，3個月后硬結(jié)消失。無下瞼外翻病例，其余下瞼皮膚平展，眶隔脂肪袋消失，下眶緣溝消失，鼻唇溝變淺。隨訪3月～1年效果穩(wěn)定。典型病例如圖1～3。

5討論

瞼袋成因有多種，先天性的常見年輕人，主要因眶內(nèi)脂肪球過多或眼輪匝肌肥厚造成，與遺傳有關(guān)。中老年人的瞼袋是由于眶隔筋膜松弛，變薄，張力減少，眼輪匝肌萎縮及皮膚松弛，造成眶內(nèi)脂肪突出而形成眼袋。中老年眼袋整復重點在于恢復下瞼前壁的正常張力與韌性，以限制眶脂肪脫出。

5.1 瞼袋分型：有學者將下瞼袋分為五型[8]Ⅰ型：單純皮膚松弛型；Ⅱ型：皮膚、眼輪匝肌松弛型；Ⅲ型：單純下瞼眶內(nèi)脂肪膨出型；Ⅳ型：皮膚、眼輪匝肌松弛伴眶內(nèi)脂肪膨出型；Ⅴ型：眼輪匝肌肥厚型。皮下分離法適合Ⅰ型，肌皮瓣骨膜懸吊法適合Ⅱ型、Ⅳ型，結(jié)膜入路法適合Ⅲ型，眼輪匝肌整復術(shù)適合Ⅴ型。

5.2 術(shù)中著重要解決的幾個問題

5.2.1 切口位置：下瞼緣下約1～1.5mm，根據(jù)患者情況定。

5.2.2 祛除眶隔脂肪：祛除量要適度，對于輕中度者以加強下瞼前壁的張力和韌性為主，分離內(nèi)側(cè)脂肪團時，避免損傷下斜肌。

5.2.3 收緊眶隔：將打開眶隔上下葉盡可能大的重疊間斷縫合，眶隔周圍組織點狀電凝，造成以后的創(chuàng)傷性收縮、收緊，結(jié)締纖維組織增生，加強下瞼前壁張力和韌性，遠期效果更佳。

5.2.4 瞼部眼輪匝肌的處理：位于下瞼瞼板前的一條隆起的眼輪匝肌稱為眼臺，俗稱“臥蠶”[3]，眼臺的形態(tài)對下瞼的美觀很重要。對于單純眼輪匝肌肥厚型要削薄眼輪匝肌，保持適當眼臺，其他類型則橫狀位略向下劈開眼輪匝肌，保留下瞼板前的眼輪匝肌約1.5～2.0mm，維持下瞼緣的微型立體觀，這樣術(shù)后下瞼豐滿且不臃腫，有立體感，自然不呆板，眼更有神。

5.2.5 松解剪斷主韌帶：增加面中部軟組織的移動度，同時將顴部脂肪墊及肌皮瓣一同懸吊固定于眶外緣骨膜，可使顴脂肪墊上移，鼻唇溝變淺，鼻眶溝消失，達到面中部年輕化。通常不固定于外韌眥帶上，觀察發(fā)現(xiàn)固定于外韌眥韌帶者，術(shù)后會導致外眼角輕度下移。顴部脂肪墊的松弛下垂和萎縮塌陷會造成顴突區(qū)鼻眶溝及鼻唇溝加深。因此，將顴脂肪墊固定與皮膚，斜上方懸吊時非常有助于整個中面部尤其是鼻唇溝部位的改善[7]。

5.2.6 皮膚縫合：切除肌皮量適度，寧少勿多，以防術(shù)后瞼球分離、瞼外翻，7-0尼龍線間斷縫合，松緊以切口恰好對合即可，縫合的目的是使切口恰好對合即可，使術(shù)后切口瘢痕控制在最佳狀態(tài)，過緊過松都會使切口瘢痕明顯。

術(shù)中通過處理好以上幾個關(guān)鍵問題，可使眼袋整復效果更理想。

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[收稿日期]2012-04-05[修回日期]2012-06-21

編輯/張惠娟