膝關節前交叉韌帶翻修及影響首次重建療效的相關因素分析

張海軍李世平肖建斌鄭小飛

[摘要] 目的 從前交叉韌帶翻修病例回顧總結影響關節鏡下前交叉韌帶重建療效的相關因素。 方法 回顧性分析135例前交叉韌帶翻修病例的相關臨床資料，進行膝關節Lysholm評分綜合分析。 結果 膝關節繼發性疾病；骨隧道位置；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術后康復訓練6大因素是影響關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建療效的關鍵因素。 結論 高度重視以上6個方面因素并正確處理，能有效提高關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建的成功率和治療效果。

[關鍵詞] 前交叉韌帶；重建療效；翻修

[中圖分類號] R686.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0053-02

隨著運動損傷的日益增多，關節鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術得以廣泛開展。前交叉韌帶手術雖已取得長足進步，但仍舊存在許多技術方面的缺陷，包括移植物的獲得、固定，骨隧道的安置等問題[1]。術后恢復欠佳、不能滿足患者日常生活及工作需要，甚至關節功能受限的病例越來越多，諸多病患不得不接受前叉翻修手術。故此，研究總結影響前叉修復療效的影響因素，對制定手術機會、提高手術療效、規避手術風險將大有幫助。本研究選擇可能的9 個指標與手術療效進行相關性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院及廣州軍區總醫院骨科2007 年1 月～ 2011年11 月所有前叉翻修病例135 例，其中男113 例，女22 例； 年齡17～42 歲，平均34.26歲。翻修手術距第1次重建術9～28個月不等，平均（16.78±6）個月，其中118例術前抽屜試驗陽性，96例術前軸移試驗陽性，所有病例行患側膝關節及三維CT骨隧道重建掃描，顯示骨隧道定位位置不正28例。

1.2 手術方法及術后處理

本組病例均采用單束翻修術。常規以外側半月板前角和內側髁間棘之間中點，即后交叉韌帶前方5～7 mm處為脛骨隧道內口，股骨股隧道位于右側髁間窩10∶30～11∶00，左側1∶30～2∶00ACL附著點殘端，股骨端以微型鋼板尼龍盤（Endobutton）固定，膝關節屈曲60位脛骨端可吸收界面螺釘固定。對下止點偏前明顯病例，原隧道取髂骨打壓植骨，并在正確位置重新制作隧道。對于上止點位置略偏斜病例， 打壓植骨后用大號的鉆頭反挫法制作隧道。隧道擴大病例， 打壓植骨， 反挫法制作隧道。術后患側膝關節加壓包扎，支具外固定，術后1周伸膝，第2周漸行活動，6周勻速慢跑，3個月內下地負重時可調支具保護。3個月后側面。后退跑，6個月變速跑步。

1.3 臨床評價標準

所有病例術前術后以膝關節Lysholm評分，國際膝關節文獻委員會（Intemational Knee Documentation Committee，IKDC）綜合功能評分[2]。

1.4 統計學方法

將9 個觀察指標（年齡、性別、兩次手術間隔時間；膝關節繼發性疾患（半月板損傷及骨性關節炎）；骨隧道位置的選擇；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術后康復訓練）作為危險因素進行分析，根據術前檢查結果結合翻修術中所見行膝關節Lysholm評分及IKDC進行評分，并分組行兩樣本均數t檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者年齡、性別、兩次手術間隔時間與手術療效無明顯關系（P均 > 0.05），而膝關節繼發性疾患（半月板損傷及骨性關節炎）；骨隧道位置的選擇；移植物的張力；髁間窩撞擊；所移植肌腱的固定；術后康復訓練與手術療效有關（ P < 0.05 或 P ＜ 0.01） 。

3 討論

3.1 年齡、性別及兩次手術間隔時間與療效的關系

前交叉韌帶損傷多見于非接觸性減速運動、跳躍或者剪切動作。因此35歲以下患者發生運動損傷的居多，35歲以上則較少。但年齡、性別及兩次手術間隔時間是否會影響手術療效目前尚未定論。本組資料結果分析顯示不同年齡、性別及手術間隔時間患者患膝綜合評分無顯著差異。

3.2 膝關節首次合并損傷未處理或者繼發軟骨半月板損傷及骨性關節炎

臨床上單純前交叉韌帶損傷較少見， 多合并有其他組織的損傷[3]，如受傷同時合并膝關節半月板及側副韌帶損傷，行前交叉韌帶重建時未予以仔細探查，尤其是半月板脛骨面小裂傷遺漏未做處理；或者側副韌帶合并損傷，行前交叉韌帶重建術后為了顧及側副韌帶損傷治療采用強迫位外固定，均可導致前交叉韌帶重建術后療效及膝關節功能欠佳、活動受限。本組病例翻修術中43例患者半月板陳舊性損傷，12例膝關節內外側副韌帶損傷。另外患者膝關節不穩，如患者繼續參加體育活動將引起半月板撕裂及軟骨損傷，最終導致骨關節炎。

3.3 骨隧道位置的選擇

理想的骨隧道位置既能消除膝關節不穩，又不會引起移植物張力過大。研究表明，股骨隧道的位置是決定移植物等長的主要因素，而保持移植物在膝關節屈伸活動中等長是膝關節韌帶重建術的一個重要生物力學原則。脛骨骨隧道位置異常可影響膝關節活動，甚至在膝關節伸直時發生髁間窩頂部撞擊。本組病例翻修術中見股骨骨隧道位置偏前18例。正確的骨隧道位置，股骨端應位于髁間窩頂部10∶30～11∶00右或者1∶30～2∶00左。如以肌腱為移植物，骨隧道后緣留骨皮質1～2 mm。脛骨端應位于ACL下止點的中心，即外側半月板前角和內側髁間棘連線的中心點，在PCL前方5～7 mm處。

3.4 移植物的張力

移植物的初始張力對膝關節的運動有重要影響，如初始張力過小不足以維持膝關節的穩定性，張力過大則限制膝關節活動，并在以后的活動中過分牽拉導致移植物斷裂，而且張力過大還影響移植物的生物學重塑過程，增加關節軟骨的接觸應力，導致軟骨退行性變。至今仍未明確移植物張力多大為最佳應力數值，但應避免移植物的初始應力過大或者過小。目前自體移植中多股腘繩肌腱被認為是并發癥少、強度高的較好選擇[4]。

3.5 髁間窩撞擊

移植物的撞擊是導致患者膝關節疼痛及活動受限的主要原因，髁間窩撞擊可能由移植物位置過前或者髁間窩狹窄所致。移植物發生撞擊的位置在髁間窩頂或外側壁。本組病例見髁間窩撞擊26例。其中髁間窩狹窄及骨贅形成導致撞擊12例，脛骨骨隧道位置偏前14例。筆者建議行有限的髁間窩成形術，寧可將骨隧道位置偏后也不要在髁間窩頂去除過多骨質。

3.6 移植物的固定問題

一般遵循的原則是，當螺釘的直徑接近骨隧道直徑時能提供更大的固定力量， 增加螺釘的長度也能夠提高螺釘的固定力量[5]。脛骨骨隧道固定較股骨隧道處薄弱，故在脛骨隧道處要考慮使用較隧道大1 mm的界面螺釘，擰入螺釘時要保持移植物持續的張力，避免螺紋割斷前拉線使移植物失去應有的張力。

3.7 術后康復訓練

本組病例中23例患者未按要求堅持佩戴支具，過早激進的活動、移植物與骨隧道未愈合導致移植物再次受到過度牽拉傷。因此，術后應遵循膝關節正確的康復程序，支具至少保護12周，確保移植物與骨性隧道愈合后再去除支具。特別是術后4~8周，韌帶壞死再血管化、移植物的韌帶化重塑過程和修復重建沒有完成階段進行激進的康復訓練極其危險。

[參考文獻]

[1]Sekiya JK， Ong BC，Bradley JP. Complications in anterior cruciate ligament surgery[J]. Orthop Clin North Am，2003：34：99-105.

[2]紀斌平.膝關節功能評估的歷史與現狀[J]. 中華骨科雜志，2004，4：244-245.

[3]孫康，王立德，范世革，等. 前交叉韌帶損傷外科治療的10 年回顧與反思[J]. 中國矯形外科雜志，2001，8：1050-1053.

[4]Rosenberg TD ，Deffner KT. ACL reconstruction： semitendinosustendon is the graft of choice[J]. Orthopedics，1997，20：396-398.

[5]Andreas Weiler，Reinhard FG， Hoffmann，et al. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation[J]. The American Journal of Sports Medicine，2000，28：356.

（收稿日期：2012-01-12）