大骨瓣減壓術治療硬膜外血腫術后并發腦梗死15例

王廣濤 金涌

[摘要] 目的 探討大骨瓣減壓術治療硬膜外血腫術后并發腦梗死患者的臨床療效。方法 30例患者隨機分為對照組15例和治療組15例，治療組采用標準外傷大骨瓣開顱切口去大骨瓣減壓治療，術后常規內科治療；對照組采用除治療組手術治療以外的常規治療。 結果 治療組GOS評級：Ⅰ級2例；Ⅱ級1例；Ⅲ級2例；Ⅳ級5例；Ⅴ級5例。對照組GOS評級：Ⅰ級3例；Ⅱ級3例：Ⅲ級3例；Ⅳ級5例；Ⅴ級1例。除Ⅲ級、Ⅳ級外，其余兩組治療結果差異均有統計學意義，治療組患者優于對照組（P < 0.05）。 結論 標準大骨瓣減壓手術可有效挽救硬膜外血腫術后腦梗死患者，提高患者生存質量。

[關鍵詞] 硬膜外血腫；外傷性腦梗死；大骨瓣減壓術

[中圖分類號] R651.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0133-02

硬膜外血腫并發腦梗死是顱腦外傷中常見的并發癥之一，患者發病隱匿，病情重，救治難度大，預后較差。我院2007年1月～2011年1月應用大骨瓣減壓術治療15例硬膜外血腫并發腦梗死患者，取得了較好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2007年1月～2011年1月共收治硬膜外血腫743例，繼發腦梗死患者30例，其中男16例，女14例，年齡最小15歲，最大72歲，平均42.3歲。其中因交通事故受傷20例，遭硬物打擊致傷6例，高處跌墜致傷4例。從受傷到入院，最短1 h，最長12 h。臨床表現為意識不清、昏迷，其中15例患者短暫昏迷，中間清醒，時間30 min～4 h。入院時6例患者雙側瞳孔等大，16例患者一側瞳孔散大，8例患者雙側瞳孔均散大；2例患者四肢癱瘓呈去皮質狀態或去大腦僵直。所有患者入院時均行CT檢查，其中30例患者均發現急性硬腦膜外血腫，合并有蛛網膜下腔出血7例，合并顱骨骨折10例，局灶性腦挫裂傷4例。血腫量＜60 mL 9例，60～100 mL 21例，平均85 mL。血腫位于額顳及顳頂部12例，額部2例，顳部3例，顳頂枕部1例。術前GCS評分3～5分10例，6～8分20例。患者梗死部位：大腦中動脈供血區13例，大腦中后動脈供血區10例，大腦前中動脈供血區7例。所有患者梗死灶直徑均＞5 cm。21例患者中線移位＞1 cm，其余9例＞1.5 cm。30例患者隨機分為對照組和治療組各15例。兩組年齡、性別、發病時間、入院時Glasgow評分、影像學表現等差異無統計學意義，具有可比性。兩組一般資料見表1。

1.2治療方法

治療組采用標準外傷大骨瓣開顱切口去大骨瓣減壓治療，術后給予甘露醇脫水利尿、低分子右旋糖酐、丹參、糖皮質激素、尼莫地平、西比靈以及高壓氧治療，常規監測血壓、血氧飽和度、血糖、電解質、肝腎功能等。對照組采用除治療組手術治療以外的常規治療。

1.3 療效評定

中線恢復結合GOS分級評定預后。GOSⅠ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，長期昏迷，去皮質或去腦強直狀態；Ⅲ級：重殘，需他人照顧；Ⅳ級：中殘，生活能自理；Ⅴ級：良好，可正常工作。

1.4 統計學處理

計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

治療組術后復查CT，CT影像顯示環池結構清晰，中線結構移位明顯減少。治療組：Ⅰ級2例、Ⅱ級1例、Ⅲ級2例、Ⅳ級5例、Ⅴ級5例。對照組：Ⅰ級3例、Ⅱ級3例、Ⅲ級3例、Ⅳ級5例、Ⅴ級1例。治療組患者優于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.818，P ＜ 0.05）。見表2。

2.2 中線改變

治療組中線恢復（13.0±3.7） mm，內科治療組（11.0±4.5）mm，差異有統計學意義（t = 3.286，P ＜ 0.05）。

3 討論

外傷性腦梗死是由頭部外傷引起的腦梗死。這種病多見于有頭部外傷史患者，其診斷主要依賴于腦血管造影、CT或核磁共振檢查[1]。臨床表現主要為以下幾點：①頭暈、頭痛突然加重或由間斷性頭痛變為持續性劇烈頭痛。②短暫性視力障礙，表現為視物模糊或視野缺損、看東西不完整。③語言與精神改變，指發音困難、失語，寫字困難；個性突然改變或智力障礙，嗜睡，軀體感覺與運動異常。④其他先兆表現，如惡心嘔吐或呃逆，或血壓波動并伴有頭暈、眼花或耳鳴，不明原因的反復鼻出血，常為高血壓腦出血的近期先兆。⑤原因不明的暈倒或跌倒，單側面癱，持續時間24 h以內。正常人突然出現眼前發黑，看不見物體，數秒或數分鐘即恢復常態，既沒有惡心、頭暈，也無任何意識障礙。

其發生機制可能為：①組織創傷造成的血液流變學及動力學改變[2]。②外傷后自由基反應。③腦血管損傷或壓迫[3]外傷及其繼發損傷可導致腦內血管的閉塞和/或斷裂，骨折碎片也可損傷腦血管。④外傷后SAH時血管活性物質增多，引起血管痙攣，導致缺血改變而出現腦梗死。⑤醫源性因素：如大劑量應用脫水藥和止血劑，可使患者經常處于高凝和低血流量狀態而導致腦梗死，以及患者因心血管疾病導致的腦血管彈性差，受傷后更易誘發外傷性腦梗死。在原有動脈粥樣斑塊、腦動脈狹窄或頸椎骨質增生等腦供血不足的情況下，在嚴重顱腦外傷時，易出現大面積梗死。

治療包括手術治療及非手術治療。手術適應證：顱內血腫、腦挫裂傷合并大面積腦梗死、顱壓高癥狀明顯甚至腦疝形成者。目前常用的是標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術。標準大骨瓣減壓并顳肌貼敷術是治療硬膜外血腫并發腦梗死的有效方法。大骨瓣減壓術主要機制[4]：能顯著降低顱內壓，改善腦組織的供血、供氧。手術增加了大腦向側方擴張的空間，而增加了顱腔容積，對緩解顱內壓增高、及早解除小腦幕切跡疝對腦干的壓迫、最大限度地保護腦干功能有重要作用。空間加大，有利于增加腦灌注壓，防止腦梗死進一步加重。顳肌貼敷術可以建立顱內外血管交通，建立側支循環，增加梗死灶周邊腦組織的血供，改善術后腦缺血、缺氧。

局灶狀梗死以內科治療為主[5]：藥物治療合并高壓氧治療、理療、亞低溫腦保護、早期過度通氣等治療。常用藥物為甘露醇、糖皮質激素、尼莫地平、低分子右旋糖酐、丹參、西比靈等。低分子右旋糖酐、丹參可以稀釋血液高凝狀態，甘露醇、糖皮質激素、尼莫地平、西比靈能有效減少氧自由基的形成，抗腦血管痙攣，擴張腦血管，改善梗死區供血，改善局部缺氧狀態。

硬膜外血腫術后腦梗死的治療與其他缺血性腦血管病治療原則一致，但是其預后差、死亡率高，早發現、早治療是提高生存率的關鍵，臨床應提高警惕，及時復查CT，以明確診斷。

[參考文獻]

[1]姚雪峰，常會民，田喜光，等. 幕上單純性硬膜外血腫清除術后腦梗死23例[J]. 中華創傷雜志，2004，20（3）：131.

[2]劉智泉，劉新安. 大面積外傷性腦梗死手術治療體會[J]. 內蒙古中醫藥，2010，29（4）：90-91.

[3]劉文鵬，鄭冬，方偉武，等. 標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷和大面積腦梗死（附49例報告）[J]. 中國臨床神經外科雜志，2011，16（10）：602-604.

[4]文亮，劉明華，熊建瓊，等. 創傷急救模式的探索[J]. 中國急救醫學，2005，25（1）：41-42.

[5]王學仕，陳姝鳳，高雙苓. 大面積腦梗死38例臨床分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1（9）：91-92.

（收稿日期：2011-11-14）