角膜前基質微穿刺術聯合羊膜移植術治療大泡性角膜病變療效觀察

焦軍杰 萬千 萬新順 劉瑞芳 李曉鵬

[摘要] 目的探討角膜前基質微穿刺術（ACSM）聯合羊膜移植術（AMT）治療大泡性角膜病變（BK）的療效。方法13例（13只眼）BK患者為研究對象，男8例，女5例；年齡35～83歲，平均（70.5±15.2）歲，病程2～24個月。其中5例采用單純AMT，8例采用ACSM聯合AMT。觀察兩組患者移植片溶解時間、治療前后視力改善情況以及復發等情況。結果單純AMT組患者術后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術后7~20 d溶解或脫落，平均（13±5） d，3周后角膜大泡消失，視力較術前無明顯改善，3例復發。ACSM聯合AMT組患者術后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術后25~52 d溶解或脫落，平均（34±9） d，顯著長于單純AMT組（t = 8.32，P < 0.05）。4周后羊膜與角膜上皮下組織融合。視力較術前略有改善。1例復發，但無自覺癥狀，未再次手術。 結論ACSM聯合AMT治療BK較單純AMT療效好，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 大泡性角膜病變；羊膜移植術；角膜前基質微穿刺術

[中圖分類號] R772.2[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）12-0145-02

近年大泡性角膜病變（BK）的發生率呈逐年上升趨勢，單純的藥物治療難以控制病程[1]。目前臨床上多采用角膜表面羊膜貼敷、角膜基質熱凝+羊膜貼敷、角膜層間羊膜植入、角膜層間晶狀體后囊膜植入、角膜層間前囊膜植入、角膜內皮板層移植等，效果各異[2-4]。本研究采用角膜前基質微穿刺術（ACSM）聯合羊膜移植術（AMT）治療BK，取得了良好的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2011年12月來新鄉醫學院第三附屬醫院眼科門診就診的13例患者(13只眼)為研究對象。其中男8例，女5例；年齡35～83歲，平均（70.5±15.2）歲。病程2～24個月。原發病：青光眼術后4例，白內障超聲乳化吸除+人工晶體植入術3例，白內障囊外摘除術2例，青光眼白內障聯合術2例，白內障囊外摘除術+人工晶體植入術1例，絕對期青光眼1例。13例患者均有反復發作、不同程度的眼痛、畏光、流淚和異物感；視力為光感～眼前數指；角膜上皮水腫，水泡大小、數量、范圍不等，角膜基質水腫、渾濁；內眼情況窺不清。發病后均接受高滲劑及角膜保護劑（EGF、bFGF、硫酸軟骨素、人工淚液）等治療，療效不佳。1~5號患者采用單純AMT，6~13號患者采用ACSM聯合AMT，兩組患者年齡、視力、病程比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 手術方法

AMT：常規麻醉，開瞼器開瞼，清除水腫及松脫的角膜上皮，并行表層角膜切除，使其成為一個光滑健康的表面，周邊保留l mm的正常角膜上皮。將保存羊膜取出，復水30 min，無菌生理鹽水沖洗后覆蓋在角膜創面上。用10/0尼龍線連續縫合，使羊膜與角膜基質緊密貼伏。術后抗生素眼膏點眼，常規加壓繃帶包扎，3 d后抗生素滴眼液及糖皮質激素滴眼液開放點眼。

6~13號患者采用ACSM聯合AMT。手術方法：術眼予0.5%丙美卡因點眼，開瞼器開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結膜囊。刮除水腫及松脫的角膜上皮，用5號細針于角膜表面刺入，深度約100 μm，刺點密度約為200個穿刺點。然后進行AMT，方法同前。觀察兩組患者移植片溶解時間、治療前后視力改善情況以及復發等情況。

1.3統計學處理

采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗， P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

單純AMT組患者術后1～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術后7~20 d、平均（13±5） d溶解或脫落，3周后角膜大泡消失，視力較術前無明顯改善。術后隨訪9~20周，3例術后再次出現角膜大泡及角膜刺激癥狀而再次手術。ACSM聯合AMT組患者術后l～3 d疼痛消失，羊膜移植片于術后25~52 d溶解或脫落，平均（34±9） d，顯著長于單純AMT組（t = 8.32,P < 0.05）。4周后羊膜與角膜上皮下組織融合。視力較術前略有改善。裂隙燈下可見角膜上皮下有一層厚的組織。可以觀察到羊膜下的角膜上皮下纖維化和間質的穿刺點瘢痕。隨訪12~24周， 1例術后12周在角膜周邊部出現上皮水泡，無自覺癥狀，未再次手術。

3 討論

BK因內皮失代償導致角膜基質水腫，前彈力層破壞[5]。上皮內水腫隨之而來，隨后上皮或上皮下大泡形成導致視力下降，疼痛，畏光，并溢淚[6]。其中基質滲透壓改變使得基質吸收了過多的水分可能是產生大泡的生理因素[7]。本研究ACSM聯合AMT組涉及多個微穿刺點，之后的愈合纖維化反應恢復了基質的滲透壓，愈合過程中細胞外基質蛋白沉積，增強了上皮基質蛋白細胞附著到底層的結締組織，可降低角膜敏感度，從而減輕患者的疼痛。

羊膜與角膜上皮下組織融合的無血管連續性基底膜和上皮可作為一個屏障，為角膜上皮提供了一個強韌的基底膜[8]。本研究發現，ACSM聯合AMT組觀察到羊膜下角膜上皮下纖維化和間質的穿刺點瘢痕。ACSM聯合AMT組羊膜移植片溶解時間（34±9） d，顯著長于單純AMT組，可能與基質穿刺促使羊膜與角膜基質細胞的融合、延長了羊膜存留時間有關。

本組病例隨訪期間，ACSM聯合AMT組角膜大泡復發率低，視力提高眼數多，未發現持續性角膜上皮缺損、新生血管及翼狀胬肉等，療效明顯好于單純AMT組，推測ACSM聯合AMT可能有一個降低基質的協同效應水腫和防止從滲透液基質進入皮下的空間，使形成大泡的可能性較小。

綜上所述，對低視力眼劇烈疼痛的BK，ACSM聯合AMT治療較單純AMT療效好，ACSM聯合AMT不失為一種可有效減少手術過程中及術后并發癥、避免免疫抑制以及避免眼內操作的外科術式選擇。

[參考文獻]

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[3]朱志忠，席曉勍，杜誠，等. 大泡性角膜病變的眼外科處理[J].中國實用眼科雜志，2003,21（9）：657-659.

[4]劉春香，趙海霞. 大泡性角膜病變治療進展[J].內蒙古醫學院學報，2009,31（2）：164-167.

[5]伍志琴，楊燕寧，邢怡橋. 大泡性角膜病變的病因與臨床治療進展[J].眼科新進展，2007,27（8）：625-629.

[6]劉明娜，史偉云，金繪祥，等. 324例大泡性角膜病變病因分析[J]. 臨床眼科雜志，2007,15（3）：209-211.

[7]王艷，徐建江，孫興懷. 大泡性角膜病變病因分析[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2005,5（6）：363-364.

[8]張靜. 新鮮羊膜移植治療大泡性角膜病變的臨床分析[J].國際眼科雜志，2010,10（6）：1196-1197.

（收稿日期：2012-03-05）