公立醫院改革的ROT模式

張自然

兩年前，一場創新性的公立醫院改革在門頭溝區醫院悄然拉開帷幕。這一改革是在時任門頭溝區副區長的姚忠陽領導下火熱開展的。改革前的門頭溝區醫院因其醫療服務水平低，約40%的居民不得不“用腳投票”，選擇去市里的大醫院看病。門頭溝區醫院筑巢引鳳——引進鳳凰醫療集團注資7500萬元，鳳凰醫療集團獲取了對該醫院的經營管理權，推行法人治理結構，用現代醫院管理理念，提高醫院的服務質量，患者滿意度越來越高，醫院面貌煥然一新。門頭溝區醫院的改革，切實推動了管辦分開，創出公立醫院改革的新模式，破解了公立醫院改革的難題。

門頭溝區醫院實施改革后，取得切實成效。門頭溝區醫院危重患者搶救成功率由78.85%提高到85%， 平均住院日由15.52天下降到13.13天。同時， 過度檢查基本得到遏制。2011年上半年，次均門診費用254.18元，同比增長10.25%。在12%的控制范圍內，醫院次均住院費用為10238.98元，同比下降6.54%。在第三方機構對患者滿意度的調查中發現，患者對醫療收費的滿意度由6.82提高到8.41。

北京市經濟與社會發展研究所社會發展部部長李軍考斯及其團隊全程參與了區政府主管部門推動下的門頭溝區醫院改革實踐，重點參與了改革方案的整體設計并在新近發行的專著《第三路徑》中，對這一改革模式進行了解剖麻雀似的剖析和理論梳理。“門頭溝區醫院的改革模式被統稱為第三路徑。其核心內容為ROT。實際上，第三條路徑是公立醫院改革中的一個廣義概念。ROT模式是一系列公立醫院改革第三條路徑中的一種，其本質是“決策權、運營權和監督權”三權分開，形成權力制衡。”李軍考斯總結這一模式的特點。

新模式與新途徑

“ROT（意即重構-運營-轉移）既是區縣公立醫院改革的新模式，也是社會資本進入醫療領域的有效途徑。”李軍考斯總結道。

ROT是PPP（公私合作伙伴關系）理念下的一種新模式。是基于區縣二級公立醫院的問題和職能定位提出的循序漸進的改革模式。涉及到門頭溝區醫院，具體的重構、運營和轉移內容主要包括以下幾個方面。

重構主要包括五個層面：

一是重構決策體系，建立合理的法人治理結構。組建醫院理事會，負責醫院經營管理決策和重大事項審批，理事會理事由公立醫療機構出資人和社會力量委派。院長由理事會任免，原則上由社會力量一方擔任，負責醫院日常事務。

二是重構運行機制，建立“外循環”式的企業化運營機制。重點有兩個。一是人事管理。改變醫院管理人員的行政任免制度，醫院中高層管理人員由院長推薦，理事會任命，采取理事會聘任制。保留事業單位編制用于吸引人才、非編制內人員納入社保管理。二是建立醫師診療制度及合理的薪資制度，建立個人績效制度。創造有效激勵空間。

三是重構投入機制。引入社會資本，民營資金與政府財政投入相結合，對公立醫院的運營、管理和發展提供資金保障。

四是重構監管機制，建立以監事會監管與第三方監督并行的管理評價體系。在管理評價機制中引入第三方評價，在醫院公益性和企業利益間尋求平衡。特別是運營績效的評價，由第三方機構通過日常滿意度調查、運營指標的綜合對比進行客觀、公正的評價。

五是重構分配機制。重構分配機制，將收支結余分為三部分：事業基金、福利基金、績效基金。

運營的核心內容是把醫院交給專業醫療管理機構進行管理。門頭溝區醫院通過醫療產業鏈管理、改善醫療服務環境、植入專利、商標等無形資產、引進管理團隊、促進多點行醫等方式，推動企業化管理，落實法人治理結構、分配機制、運營機制改革。

轉移的重要內容是保證公立醫院的性質和所有權不變。李軍考斯說，ROT改革不改變區縣公立醫院的性質，在合作期滿后，專業管理機構從公立醫院退出，整個醫院移交給政府管理，轉移的內容包括醫院的所有軟件、硬件資產，還包括管理方式、運營機制、員工團隊及合作期間取得的知識產權等。

李軍考斯認為，對社會資本來講，通過資本投入和管理投入取得經營權，并不改變區縣公立醫院的屬性，可繼續享受公立醫院的政策，減少了審批制，同時，通過企業化管理，提升原有醫務人員能力，激發其活力，解決社會辦醫的最大難題——人才來源問題。故ROT模式是民營資本進入醫療領域風險小、困難也小的有效方式。

法人治理結構是實現公立醫院“管辦分開”的關鍵。李軍考斯說：“ROT模式可描述為社會力量參與型，其核心特征是引入專業醫療管理機構和獨立的第三方評估機構，建立以社會力量參與的、以理事會為核心的公立醫院法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。其核心是三大體系：一是決策體系，醫院理事會是醫院經營管理的最高決策機構，負責醫院經營管理決策和重大事項審批。二是執行體系，醫院法人代表由醫院理事會執行理事（社會資本一方）擔任。三是監督體系。建立起包括政府監管、醫院監事會和第三方社會評價監督機構組成的多方管理評價體系。

《大國醫改》的作者朱幼棣在新書《第三路徑》發布會上這樣評價：門頭溝區醫院的改革模式實現了三個突破：一是探索了“管辦分開”的公立醫院管理方式。二是引進社會資本鳳凰集團，這種引進社會資本的ROT模式，為公立醫院改革提供了路徑探討。三是探索建立新的現代醫院管理制度和法人治理結構。朱幼棣預言這種改革模式非常有前景，且在提高公立醫院管理效率方面將更為有效。北京市在公立醫院改革方面先行一步，走在了全國前面。

實現醫療服務公益性的

有效途徑

在醫療衛生服務領域，公益性體現在老百姓能享受到的“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務，即價格和服務的可及性。李軍考斯認為，從“老百姓的角度”來考慮，公益性強調的是以效率為前提的“物有所值”，而與提供服務機構的屬性沒有直接關系。

門頭溝區醫院實行管辦分開，引入社會資本，參與經營醫院，采取企業化運營，提高運營效率，建立現代醫院法人治理結構，明晰責權利；引入第三方評估機構，將目標監管和過程監管相結合，讓老百姓參與監督。

李軍考斯認為，這實現了四個方面的轉變。一是轉變管理與服務理念，以服務宗旨定管理方式。衛生部門通過管辦分開，主動放權，將管理權交到醫院理事會手中，徹底改變了衛生行政部門既當“裁判員”又當“教練員”的狀況，理順關系。

二是轉變公平與效率理念，以效率促公平。公立醫院引入社會資本先進的企業化管理方式，整合各類資源，形成“外循環”式的企業化運營機制，通過效率提升控制醫療價格、擴大醫療規模，讓更多老百姓享受到“優質、低價”的醫療服務。

三是轉變權力與責任觀念。以責任約束權力。堅持所有權不變，政府投入不變，建立多方參與的醫院理事會，社會資本以投入資金換管理權，同時，根據醫院對老百姓的服務績效，獲得合理回報。

四是轉變目標和過程理念。以目標為導向兼顧過程。通過醫院日常自我檢查、衛生部門不定期抽查和第三方評估機構隨機調查，監督和反饋區醫院醫療行為和問題，確保醫院改革目標不偏移。

李軍考斯說，這些轉變就是第三路徑的雛形。但他同時強調，實施第三路徑需要一系列條件：一是政府尋找到合理的介入方法。即政府要抓重大事項的決策權和運行效果的監管權。同時，要切實履行公共財政職責，對醫院承擔的公益性服務給予補貼。二是大力培育社會企業。必須要尋找到合適的合作主體，理想的合作主體是在內部追求效率，在市場上有競爭力，且在追求經濟利益的同時兼顧社會利益，具備這樣特點的經濟主體就是新興的社會企業。三是建立科學的激勵機制。激勵制度要充分考慮雙方的需求和特點。四是培育第三方評估機構。代表患者利益的第三方評估機構是改革的重要組成部分，它可督促政府和社會資本嚴格履行協議，本著為醫院的長遠發展和提升患者滿意度的目標，協商解決出現的問題。

社會資本獲取合理盈利

“有效的公立醫院改革，要通過營利+監管+投入機制的建立，順利保障起公益性的實現”。李軍考斯說。要實現公益性，三個環節都不可或缺。對每一環節具體實現機制的設計成為改革順利推行的關鍵。這也構成利益機制的參與各方。

營利是指社會資本參與其中的回報。公立醫院的改革，在與社會資本合作的過程中，必須要考慮到社會資本在改革中的盈利模式。在姚忠陽領導下的門頭溝區醫院改革，更是明確了這一思路。

起初，鳳凰醫療集團的方案是在一定的規則下，從醫院結余中提成來獲得盈利。但后來，進行了方案調整。經三次討論后，在明確公立醫院改革的公益性內涵后，確定了盈利條件和模式，即一是確保國有資產不流失，二是確保醫院可持續發展；三是通過評價確保公益性。在此基礎上，政府根據考核情況，對鳳凰醫療集團實行浮動績效獎勵，而不是從醫院的收益中直接提成。

這也涉及到另一個問題。改革必須強化政府責任，引入社會資本后，財政該怎么投入？這一直都是公立醫院改革的關鍵性問題。對于門頭溝區醫院改革來說，委托鳳凰醫療集團管理醫院，不代表政府就要從門頭溝區醫院的投入中撤出。但政府要對財政補助的使用范圍有所限制，對資金管理和資產管理都要有所規范。將政府投入分為政府購買服務和財政補助兩個部分，分別予以考慮。從本質上來說，門頭溝區醫院的改革就是區政府向鳳凰醫療集團購買其管理服務。

ROT的一大亮點是實施了

第三方監督

對北京甚至全國來說，醫療服務領域的第三方評價都是一個新鮮事物。目前仍處于探索和積累階段，還有很多東西需要繼續改進和完善。

第三方監督的主要內容有三個方面：

一是公益性。這是改革的根本目標。公立醫院的使命是提供基本醫療服務和公共衛生服務，公益性是其本質特征。門頭溝區醫院改革的目的是增強醫院提供基本醫療服務和公共衛生服務的能力即公益性。公益性的本質有兩個，一是服務的可及性，二是價格的可及性。即基本醫療服務的價格是老百姓能夠負擔起的，同時也是公共財政能承擔的。

二是成長能力這是改革的不竭動力。公立醫院必須保持持續發展，在改革過程中不斷提升醫院各種能力，使醫院在正確的軌道持續成長。從結果看，業務量的增長是關鍵，從要素看，高端人員和技術裝備是保證。同時，經營管理能力是保證醫院可持續發展的重要方面。

三是社會反饋這是改革效果的晴雨表。改革必須達到社會各界的認可，醫務人員和患者是最直接的主體，他們的滿意程度是衡量改革是否有效的關鍵。

競爭是推動公立醫院

主動改革的有效手段

在鳳凰醫療集團與門頭溝區醫院合作后，門頭溝區醫院服務效率、服務水平的快速提升，吸引了大量患者，同處京西的京煤集團總醫院感受到競爭壓力，主動求變，選擇改革。在公立醫院改革艱難的今天，這似乎給我們提供了推動公立醫院改革的新思路：引入民營資本形成競爭，倒逼公立醫院主動改革。引入社會力量進入醫療領域，對于提高衛生資源的使用效率，提高衛生服務分配的公平程度，都有重要意義。今后要進一步培育社會辦醫療機構，多形成幾家類似鳳凰這樣有實力的醫療集團，百鳥齊飛，最終形成公辦公營、民辦民營、公辦民營三足鼎立、公平競爭的局面，從整體上提升醫療服務體系的水平和效率。

而在這個過程中，社會資本既能提高競爭效率，也可以實現公益性。在實踐中，許多民營醫院執行和公立醫院同樣的收費政策，沒有政府補貼，依然能生存。社會資本憑借其高效、低成本的運轉，同樣可盈利。李軍考斯認為，實際上，中國的醫療衛生領域需要引入競爭機制，通過競爭謀回報，政府要維護競爭環境的公平有序、設計與公益性正向掛鉤的回報機制。只要回報機制設計合理，民營資本進入醫療領域的改革模式不僅不會帶來費用上漲，且可通過競爭提升醫療行業效率。