大病醫(yī)保的市場化路徑

9月3日下午，“開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”在國家發(fā)改委南樓會議室召開，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部、保監(jiān)會六部委負(fù)責(zé)人悉數(shù)到場。

8月30日，以上六部委剛剛出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱“《意見》”)，使大病醫(yī)保中的“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象有望終結(jié)，亦使大病醫(yī)保在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦成為現(xiàn)實。在中國社科院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞看來，這是在中國的社會保障制度設(shè)計中，首次正式地引入商業(yè)保險和市場機制。

“隨著大病醫(yī)療保險商業(yè)保險機構(gòu)的深度介入，其融合功效將被逐步放大，進而推動‘三保合一’，人人享有兼顧公平應(yīng)是題中之意。”國務(wù)院醫(yī)改辦副主任張漢東在接受《中國新聞周刊》采訪時表示。參考“太倉模式”

追溯中國多層次醫(yī)療保障體系的形成，1998年中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；2003年又啟動新農(nóng)合試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。直至2007年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點之時，皆未附加有關(guān)大病醫(yī)療保障條款。

該體系最終形成的標(biāo)志性事件是2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在全國推開，即中國基本醫(yī)療保險制度的“全覆蓋”。

按照該體系，就醫(yī)支付保障可分為不同類別人群：城鎮(zhèn)勞動者職工為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(下稱“職工醫(yī)保”)；全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)待遇；農(nóng)村居民為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(下稱“新農(nóng)合”)；公務(wù)員和事業(yè)單位人員則享受公費醫(yī)療。

其中，居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還較低，“因病致貧”現(xiàn)象比比皆是。因此，“大病醫(yī)保”在“基本醫(yī)保全覆蓋”后納入政府視野。

“大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)中的一塊‘短板’”。9月3日的會議上，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛說。

2011年底，國務(wù)院醫(yī)改辦開始摸底調(diào)研大病醫(yī)療保險。而廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等一些地方的探索也相繼進行。同年，太倉市通過引入商業(yè)保險運作機制，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病補充醫(yī)保制度，初步形成以“基本+補充”為特色的大病醫(yī)保“太倉模式”。

據(jù)太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊介紹，其具體做法是：從2011年4月開始，由該局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險公司作為承保機構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險方案，為市民提供大病保險，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險。

2012年全國“兩會”剛結(jié)束，負(fù)責(zé)大病醫(yī)保工作的國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長曾專程到洛陽，其中一項任務(wù)就是調(diào)研洛陽社保局大病補充醫(yī)保地方政策的費率、醫(yī)保基金的結(jié)余率以及承受度。

4月18日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(下稱“《通知》”)正式下發(fā)，要求探索建立大病保障機制。利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

7月初，北京一名叫廖丹的男士，因天價尿毒癥透析費私刻公章救妻一案引起輿論關(guān)注。大病醫(yī)療救助制度的缺失遂為千夫所指。

7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議《意見》。是次會議上，國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強強調(diào)，“發(fā)揮市場機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，政府、個人和保險機構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險”的原則。

至此，《意見》出臺開始加速，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人相繼去廣東湛江以及江蘇太倉走訪調(diào)研。8月24日，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾專赴太倉考察，8月30日發(fā)布的《意見》更多參考了以“政府主導(dǎo)、高額保障”為特色的“太倉模式”。

大病醫(yī)保“商辦”

《意見》明確：城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。即：地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。

對此，唐鈞向《中國新聞周刊》評價說，“《意見》的推出，意味著‘基本+補充’的社會保險模式在‘體制外’的醫(yī)療保險領(lǐng)域正式確立。這種做法很有新意。”

“《意見》引入商業(yè)保險應(yīng)該說是很重要的一步。這一步在過往醫(yī)改中，一直是爭論的焦點。”中國社科院社會政策研究中心副主任楊團向《中國新聞周刊》透露。

楊團表示，中國醫(yī)改是在老百姓的一片罵聲和期望聲中開始的。“爭論最多的是醫(yī)改回歸基本公共服務(wù)后，還要不要利用市場機制?”

“大病醫(yī)保‘商辦’，這次非常重要的一步新棋，就是利用市場機制。之前，主流聲音認(rèn)為市場就是賺老百姓錢的，不主張市場做。在利用市場上，很多人是不敢做的。”楊團說。

據(jù)悉，《意見》是在一些試點的基礎(chǔ)上出臺的，其中在湛江、洛陽、江陰等地的試點明確提出引進市場機制。剛出臺的《意見》對此予以認(rèn)可，并明確提出：“支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。

張漢東在接受《中國新聞周刊》采訪時亦表示，大病保險的實現(xiàn)方式主要在兩方面：一是政府主導(dǎo)。在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、基金籌集以及監(jiān)管等方面，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用；二是專業(yè)運作。通過政府購買大病保險形式，由商業(yè)機構(gòu)承辦，發(fā)揮商業(yè)機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，放大保障效應(yīng)。

對于商業(yè)機構(gòu)承辦大病醫(yī)療保險，張漢東用“汽車保險”的模式來解釋，“商業(yè)保險機構(gòu)有專業(yè)化的運作隊伍，有一套專業(yè)化的理賠程序，醫(yī)院的過度醫(yī)療騙不了商業(yè)保險機構(gòu)。”

楊團也進一步分析認(rèn)為，大病保險是最適合保險概率這一規(guī)律的，誰也不好說自己得不得大病，大家都投大病的保，沒出險的人為出險的人出資。從科學(xué)道理上講，由政府做明顯有困難，由商業(yè)保險做是最適當(dāng)?shù)摹?/p>

根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦提供文件顯示，新醫(yī)改實施三年多來，全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，覆蓋13億人口，參保率超過95％。

醫(yī)療保障體系則以基本醫(yī)療保障為主體，多種補充保險和商業(yè)健康保險為輔助，大病救助為兜底。

在保障水平上，《意見》明確，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

張漢東解釋認(rèn)為，就全國來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷比例已達(dá)到70％，但如果超出政策規(guī)定范圍，實際報銷比例只有50％。城鄉(xiāng)居民患大病時，在治療手段和藥品種類上一般都會有突破政策規(guī)定的范圍，這是客觀存在的。

“文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實際發(fā)生的合理的高額醫(yī)療費用。在報銷比例上，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理費用，再給予報銷50％，”張漢東說。

至于由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險后如何控制其盈利率問題，張漢東認(rèn)為，其社會效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于經(jīng)濟效益，大病報銷不同于商業(yè)保險，其盈利原則是“保本微利”。

“三保合一”是方向

“針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病醫(yī)療保險，在很多地方這兩者正在合一。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、新醫(yī)改課題專家顧昕向《中國新聞周刊》透露。

由于歷史以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的原因，醫(yī)保體系的構(gòu)建亦分多種層級，客觀上造成保障水平的不公。

在今年2月舉行的中國社會保障30人論壇年會上，全國政協(xié)社會和法制委員會副主任、中國醫(yī)療保險研究會會長王東進表示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合加城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的制度框架初步形成，這是了不起的成就。

但是，他指出，歷史形成的制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局已很不合時宜，弊端凸顯無遺。

王東進將弊端概括為“三個重復(fù)”和“三個不利于”，即居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補貼、各地重復(fù)建設(shè)機構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)，不利于體現(xiàn)公平、不利于人力資源的流動，不利于制度可持續(xù)發(fā)展。

此前，山西省晉中市榆次區(qū)、江蘇省鎮(zhèn)江市、浙江省嘉興市等全國共有十個地區(qū)進行了城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌試點。

新醫(yī)改之始，2009年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出，探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。

為此，張漢東回應(yīng)稱：“‘三保合一’是方向，也符合人人享有兼顧公平醫(yī)療的目標(biāo)。”