臺灣眼科名醫 “封刀”前后

臺灣激光手術的眼科名醫蔡瑞芳，在今年的2月通過媒體間接宣布“封刀”，讓“近視王國”的醫師和近視族群們，不知該如何是好。

震動“近視島嶼”

在臺灣這個擁有2300萬人的島嶼上，近視人口高達1000萬人，其比例高居世界第一，平均有九成以上的大學生都是“四眼田雞”。在“近視王國”近千萬名的眼鏡族群當中，度數在600度以上深度近視者，比例高達19%，造成了眼鏡行可以像便利商店服務24小時不打烊的商業現象。

17年前，當時任職于臺北長庚醫院的眼科醫師蔡瑞芳，經過了將近500例的人體臨床試驗之后，決定從美國引進激光近視手術（LASIK）的儀器和技術到臺灣，成為近視族“重見光明”的一大福音。

根據2009年的一項網絡調查顯示，在臺灣的近視人口當中，有將近四成的“眼鏡族”，曾經考慮要接受激光手術的治療，病人需自費，手術費約臺幣3萬到7萬元不等，徹底擺脫近視對生活造成的不便與煩惱。

“當年我經過完整的臨床手術之后，就建議在臺灣施行激光近視手術，因為技術已經成熟了。”眼科醫師蔡瑞芳語氣平和地溯及過往，對于當時的決定依然充滿信心。

臺灣眼科醫學會推估，在臺灣剛引進激光手術頭幾年的全盛時期，大約每年有10萬人自費進行手術，雖然經過了17年，激光手術的風潮暫時退燒了，但是平均每年還是有3萬名高度近視者愿意動刀，粗估激光手術的商機超過臺幣10億元。

雖然臺灣眼科激光手術的市場蘊藏著無限商機，但是在今年2月14日下午臺灣出版的《聯合晚報》上，一則印著斗大標題的醫藥新聞獨家報道，“眼科名醫蔡瑞芳，宣布停做鐳射手術”這幾個字，卻讓許多人跌破了眼鏡。

臺灣眼科名醫蔡瑞芳封刀的消息，震驚了臺灣眼科醫學會，眼科醫學會在消息見報隔天立刻召開記者會，由該會理事眼科醫師丘子宏出面強調，“只要排除了不適合做手術的病患，目前激光手術還是非常安全，國內外的臨床研究都顯示，激光手術的術后副作用發生率低于1%。”

無法愈合之害

“為什么不做激光（LASIK）手術了？”對于媒體記者和患者的提問，過去一個星期以來，蔡瑞芳回答了不下數十次。

“激光手術是用激光刀，在患者的眼睛角膜環上切出一個大約3/4的圓圈狀，然后輕輕地掀開上層角膜，再以激光刀切割下層角膜，在把上層角膜覆蓋回去，主要是讓角膜變薄之后，眼球看東西的焦距變短，借此達到矯正視力的效果。”蔡瑞芳重申，17年前經過了許多動物和人體臨床試驗顯示，除了有干眼癥、圓椎角膜、白內障，或是眼睛受過外傷、罹患紅斑性狼瘡等自體免疫疾病的疾病，或是近視超過1000度且角膜過薄的近視病人不適合做手術之外，只要接受手術治療以后，患者的裸眼視力大多可以恢復到1.0~0.8左右。

蔡瑞芳說明，雖然激光手術有其副作用，包括在術后短時間內，可能會出現干眼癥、光暈、雙影等癥狀，但患者大多在術后1個月到半年之內，就會慢慢緩解。

激光手術開始盛行的時候，蔡瑞芳回憶過往時說道，當年對這項手術的了解，在動物實驗方面，眼角膜的透明度各方面表現都很好，所以才開始向臺灣的衛生署提出人體實驗的計劃，而且全世界都很風行。“但是后來才理解，這個角膜瓣的問題并不會愈合，而且一生都會存在。雖然患者的日常生活或揉眼睛都不受影響，但是外力撞擊的時候，很有可能造成角膜瓣異位。”蔡瑞芳表示，直到去年都還不知道，讓他擔心的不只是患者遭受外力撞擊角膜瓣受損的問題，更嚴重的問題還在后面。

在蔡瑞芳的行醫生涯中，有四個在激光手術過后視力減退的例子，讓他印象深刻。

“第一個患者是被家中的愛狗奔跑擁抱時沖撞，當時眼睛沒有受傷，但是角膜瓣卻移位了；第二個是一位媽媽，在幫小寶寶更換尿布的時候，被孩子的腳踢到眼睛，導致角膜移位；第三個患者是在辦公室工作時，不小心被紙張劃到眼睛，刮痕剛好就在先前被激光手術切開的角膜瓣位置，導致視力減退……”

從臺北長庚醫院、臺北醫學大學附設醫院，到自行開業成為眼科診所的院長，蔡瑞芳執行激光手術多年以來，從來沒有對自己當年引進這項手術的過程產生疑惑，直到一位將近四十多歲的家庭主婦找上了他，他以往所認知的眼科“視”界，頓時出現了翻天覆地的改變。

“這個家庭主婦是在十多年前接受我做激光手術治療的近視病患，術后視力一直維持在1.0，但是她去年到眼科門診來看病，告訴我她最近視力退化到0.7~0.6左右，晚上甚至沒有辦法開車接送小孩，心情非常沮喪。”令蔡瑞芳感到疑惑的是，經過詳細的檢查之后，發現這位病人并沒有出現白內障或是黃斑部病變的眼科疾病，視力為什么會在術后十多年慢慢退化，仍是個未知數。

蔡瑞芳強調，根據過去追蹤了長達20年的經驗得知，近視患者的角膜瓣切開之后，就不會再愈合，甚至隨時可以掀開，這是一個既成事實。他分析，可能是患者的眼角膜造成一個新的結構之后，跟沒有開過刀的近視患者比起來，眼球本體結構就已經不一樣了。在患者角膜瓣切開的過程中，可能會造成某些長期的發炎反應，久而久之，經過了十多年，就會對視力產生影響。

這位婦女出現之后，蔡瑞芳陸續發現了還有五六個多年前接受過激光手術的病人，在半年內陸續回籠求診。在經過了詳細問診，排除了患者的生活習慣、年齡老化、眼球病變等因素影響之外，蔡瑞芳意外地發現了自己的推論是正確的：這些病患應該是在接受激光手術過后，角膜瓣因為長期慢性發炎使得某些物質沉積在里面，才會導致視力退化。

除了角膜瓣反復發炎造成視力減退之外，曾經接受過激光手術治療的近視患者，也可能因為角膜瓣長期無法愈合。在感染其他眼科疾病時，無法出現典型的臨床表征，因而遭到誤診，皰疹性角膜炎就是其中常見的眼疾之一。

“正常人在角膜瓣沒有開過刀的情況下，一旦罹患了泡疹性角膜炎，因為病灶跟著視神經走，發炎的時候，角膜可能會破皮，此時醫師就可以看到樹枝狀的發炎結構，很容易從臨床表征做出正確的判斷治療。”蔡瑞芳強調，如果做過激光的病人，在術后半年的復原期之后，雖然受損的視神經已長了出來且恢復了知覺，但是角膜瓣長期處在沒有愈合的狀態下，一旦感染了泡疹性角膜炎，病灶不會隨著神經跑到角膜表面造成潰瘍，反而會出現水腫的癥狀。如果這些發炎物質跑到角膜中間，臨床表征就和典型的泡疹性角膜炎不一樣。此時病人反而會反復出現水腫的癥狀，視力還可能從近視變成遠視，需要很有經驗的醫師，才能夠做出正確的診斷，對癥下藥。

“我的第一個CASE（病例），就是這樣常識錯誤出來的。”蔡瑞芳指出，接受過激光手術的病人，確實有可能因為角膜瓣反復發炎，長期累積下來的病理機轉，導致視力減退，這也是眼科醫學界不容忽視的事實。

回歸傳統矯正法

那個當年醫學院畢業典禮上念著希波克拉底宣言“余愿盡己之能力與判斷力之所及，恪守為病家謀福之信條，并避免一切墮落害人之敗行……”的蔡瑞芳，在年屆耳順之年，于去年9月做出了“封刀”的決定，把一個個登門要求進行激光手術治療近視的患者，推出了診所門外。因為現在的蔡瑞芳，已經沒有辦法再親口對想要做激光手術改善近視度數的患者說“激光手術絕對沒有任何后遺癥”。

“眼睛使人充滿光明與色彩，失明是僅次于死亡的悲劇”，這是臺灣眼科名醫蔡瑞芳行醫多年來恪守貫徹的“光明誓約”與信條，陰錯陽差地通過媒體記者公開封刀的消息之后，臺灣目前還沒有第二個眼科醫師挺身而出，公開支持蔡瑞芳的封刀之舉。臺灣衛生署醫事處處長石崇良則強調，目前對于施行激光手術多年后，可能出現視力減退的后遺癥，純屬蔡瑞芳醫師的個人意見，衛生署不會開會討論是否要求臺灣醫界停止這項手術，但會向眼科醫學進一步了解，是否有其他醫師遇到相同狀況。

現今醫療行為日漸趨于商業化的消費市場，矯正近視的眼科激光手術，每一刀切割下去的都是商機，為與不為之間，蔡瑞芳選擇了封刀，也公開且大方地接受海峽兩岸各大媒體的采訪邀約。他強調，“治療近視有很多種方式，戴隱形眼鏡或是眼鏡都可以改善，只是不方便。至于角膜塑型片（讓近視患者佩戴硬式的隱形眼鏡），因為有千分之一感染的幾率，我當年唯一不做的，就是這個（角膜塑型片）。”

蔡瑞芳放棄了對近視病人有感染風險的治療方式，又放棄了以激光手術治療近視，回歸了建議病患戴眼鏡的傳統視力矯正法。

蔡瑞芳一再強調，其實激光是一個矯正近視很好的手術，安全性毋庸置疑，但是有很多眼科醫師對蔡瑞芳宣布封刀之舉，誤解為“擋人財路”而產生的困擾，并非蔡瑞芳的本意。他認為，民眾還是可以選擇去做激光手術來矯正近視，但是有很多患者術后會出現夜間眩光、眼睛干澀癥候群，或是視力減退等癥狀，都可能和角膜瓣無法愈合，因為長期發炎沉積在角膜瓣中間的物質有關，此問題不容忽視，也值得長期關注。

對于中國大陸廣大的近視族群，是否該考慮接受激光手術來矯治近視度數，蔡瑞芳的建議是，大陸的醫療技術越來越成熟，跟十幾年前他到大陸進行學術交流的環境相比已經有所改變。目前最重要的就是，醫病之間要有很好的溝通，才能避免因為醫病之間的認知落差所產生的紛爭和歧見。