自2009年新醫療制度改革方案實施以來，城鄉居民醫保覆蓋率提升到95%以上。但在廣大群眾受益的同時，基本醫療保險解決大病重病的難題仍然乏力。大病醫療保險正是在這種情況下作為解決人民群眾“因病返貧，因病致貧”突出問題的一項制度性安排。由于我國城鄉二元體制形成已久，加上城鎮居民醫保和新型農村合作醫療在各個地區政策實施上不盡一致，所以在大病醫療保險的實際運行中依然存在諸多問題，突出表現在農村困難群眾在醫保報銷后仍難以承擔自付費用，城市流動人口的大病醫療保險難以跨越地區保障等方面。本文通過分析大病醫療保險在城鄉二元體制這一社會經濟背景下所面臨的問題，從多個方面探索其對策。

一、城鄉二元體制下大病醫療保險所面臨的問題

（一）城鄉醫療衛生資源二元失衡現象仍未改善

1.城鄉醫療機構及病床數分布比較。從目前我國醫療機構及病床數的分布來看，城鄉醫療衛生設施的配置仍然失衡。根據中華人民共和國衛生部主編的《2012年中國衛生統計年鑒》，2011年農村醫院數為10337個，城市醫院數為11642個；2011年農村每千人口醫療衛生機構床位數為2.80張，城市每千人口醫療衛生機構床位數為6.24張，這表明我國醫療機構和病床數在城鄉之間仍存在差距。

2.城鄉衛生技術人員比較。農村醫療機構從診療設備到醫生資質上都與城鎮醫療機構有較大差距。絕大多數鄉鎮衛生院面臨著工作用房破舊狹小、設備簡陋老化、專業醫務人員匱乏的問題。根據《2012年中國衛生統計年鑒》：2011年農村每千人口衛生技術人員數為3.19人，城市每千人口衛生技術人員數為7.90人；2011年農村每千人口執業（助理）醫師為1.33人，城市每千人口執業（助理）醫師3.00人。這表明在農村，對于重大疾病的初診、分流起到關鍵作用的執業（助理）醫師非常缺乏，農村群眾人均能夠享受的衛生服務遠遠低于城市人均水平。

（二）農村大病患者保險報銷后仍無錢繼續治療

城鄉二元體制所造成的城鄉收入差距，使得農村困難群眾一旦身患大病，要承擔更大的經濟壓力。新型農村合作醫療由于其繳費水平較低，2011年新農合的人均繳費金額為246.2元，其報銷比例在全國范圍為40%～50%，若是進入大病醫保范圍，報銷范圍在70%～90%，但大病治療費用高昂，并且政策對報銷金額規定有10萬～15萬的最高封頂線，所以自付費用對農村大病患者家庭來說，仍然是壓力很大。

（三）城市大病醫保難以跨地區保障

我國醫療保障實行屬地管理，醫保水平也與當地社會發展水平相適應，發達地區財政補助較多，中西部地區財政補助較少。而且，異地報銷如果全進入當地報銷，即使是發達地區也難以承受超支的風險。在這種體制下，區域限制難以避免。此外，大病患者異地報銷手續煩瑣。由于我國醫療保險按照醫保目錄上的病種給予報銷，但各個地區的醫保目錄并不相同，且對于進入大病醫療保險的門檻也不相同，導致普通百姓報銷周期長，異地報銷難等情況時有發生。

二、我國城鄉二元體制下大病醫療困境的對策

（一）完善大病醫療保險的運行環境

解決城鄉醫療資源分布失衡的問題，首先是要推進城鄉二元體制的改革，縮小城鄉間的收入差距，真正做到“藏富于農”。農村經濟條件的改善，既能提高農村居民對大病的承受能力，又能夠吸引更高級的醫療機構和更多的醫療從業人員到基層去，以改善農村的醫療條件。同時，政府加大對大病保險的投入和補貼。并聯合公益基金會從更大程度上擴展大病報銷病種，提高大病報銷比例。政府還需深化醫療體制改革，加快推進大病醫療保障制度建設。

（二）引入商業保險，發揮市場機制

在城鄉大病醫療保險的實施過程中，設立社會大病統籌基金，有序地引入商業保險，由專業健康保險公司配合政府基本醫療保險，提供補充醫療保險和健康管理服務。即政府對基金進行組織監管，可以保障制度的可行性，而市場運作的保險公司則可以發揮他們的專業化和市場運營特點，以擴大大病醫療保險的病種范圍，提高大病患者住院費用的報銷比例。

（三）統籌城鄉醫療保險政策，解決大病醫保的“轉移”和“續接”

政府需發揮主導作用，加快建立全國醫療統籌機制，實現城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療在不同地區間制度的統一，尤其是籌資標準、參保補助、報銷比例等方面的統一。實現城鎮居民醫保與新農合的“兩網合一”，統一籌資標準，讓城鄉居民享受同等待遇。

推行參保人員醫療保險“一卡通”，建立一體化平臺，使參保群眾享受“一站式”報銷流程。同時，政府要出臺對于醫療保障轉移、異地看病的切實可行方案，出臺跨地區、跨省市的基本醫療轉移結算辦法，建立覆蓋全國的醫療信息網絡，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。做好基本醫保和醫療救助等結算方式的銜接工作，推進各項基本醫療保險制度之間的銜接。

（作者單位：四川省社會科學院政治學所）