公立醫(yī)院公益性弱化與回歸

【摘 要】公益性是公立醫(yī)院改革的一大目標(biāo)，也是我國(guó)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要保證。本文針對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院公益性弱化的現(xiàn)狀，從利益相關(guān)者的視角深入分析公立醫(yī)院公益性弱化的根源，并從政府責(zé)任、醫(yī)院內(nèi)部管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面探討了公立醫(yī)院公益性回歸的路徑選擇。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；公益性；回歸路徑

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，也是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，具有社會(huì)公益性質(zhì)。但隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革的市場(chǎng)化傾向，醫(yī)院的趨利行為日益嚴(yán)重，大有愈演愈烈之勢(shì)，公益性正在逐漸弱化。這既損害了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的形象，也加劇了醫(yī)患之間的矛盾，不利于有效解決“看病難、看病貴”問題?；诖耍疚膹漠?dāng)前公立醫(yī)院公益性弱化的現(xiàn)狀出發(fā)，運(yùn)用利益相關(guān)者理論深入分析其現(xiàn)實(shí)根源，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了公立醫(yī)院公益性回歸的路徑選擇。

一、公益性弱化：一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)

從上個(gè)世紀(jì)80年代開始，我國(guó)就開始著手公立醫(yī)院的改革。雖然在醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率上取得了一定成效，但是在改革過程中，醫(yī)院逐漸從社會(huì)保障的公益事業(yè)主體演變?yōu)橹\取利益最大化的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體，社會(huì)公益性目標(biāo)正在逐步弱化。主要表現(xiàn)在：

1.社會(huì)服務(wù)職能逐漸弱化，趨利行為凸顯。公立醫(yī)院是政府投資舉辦，不以營(yíng)利為目的的，旨在滿足全體居民基本醫(yī)療需求及承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)前，隨著我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制的改革，一方面擴(kuò)大了公立醫(yī)院的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)院在服務(wù)供給上更多地考慮提供有利可圖的治療服務(wù)，各種盲目檢查、過度用藥行為層出不窮，醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，導(dǎo)致公立醫(yī)院的社會(huì)公益性職能逐漸喪失；另一方面，由于政府的財(cái)政補(bǔ)助大幅削減，公立醫(yī)院在面臨資金不足的情況下被迫推向市場(chǎng)，這進(jìn)一步助長(zhǎng)了公立醫(yī)院的營(yíng)利沖動(dòng)，使其價(jià)值取向逐步背離了社會(huì)公益性目標(biāo)。

2.醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。在市場(chǎng)化取向下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)機(jī)制嚴(yán)重扭曲，各種誘導(dǎo)需求普遍存在，直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1998～2010年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用從3678.92億元增長(zhǎng)到14534.8億元，人均醫(yī)療費(fèi)用從282.99元增長(zhǎng)到1480.1元，呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。與此同時(shí)，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出比例也在不斷上升，從1998～2010年，個(gè)人支出比例從35.7%上升到57.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了發(fā)達(dá)國(guó)家27%的比例范圍。這種醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了人們的經(jīng)濟(jì)承受能力，加重了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使得“看病難、看病貴”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象更加突出。這也是公立醫(yī)院社會(huì)公益性目標(biāo)逐漸弱化的重要表現(xiàn)。

3.醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性差。由于我國(guó)醫(yī)療資源配置不合理、衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和投入差距較大，直接導(dǎo)致了基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性下降。從醫(yī)療資源的配置來看，高精尖技術(shù)、優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員和高新醫(yī)療設(shè)備等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量向城市大中型醫(yī)院集中，尤其是大城市和大醫(yī)院；而基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源則嚴(yán)重不足，難以向服務(wù)人群提供有效的醫(yī)療服務(wù)，城鄉(xiāng)人口獲得公益性醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)不平等。資料顯示，我國(guó)80%的農(nóng)村和城鎮(zhèn)人口只能享受20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，公立醫(yī)院的公益性難以體現(xiàn)。

二、公益性弱化的根源：基于利益相關(guān)者的分析

利益相關(guān)者理論（Stakeholder Theory）是上個(gè)世紀(jì)60年代西方國(guó)家逐步發(fā)展起來的一種企業(yè)管理理論，它強(qiáng)調(diào)企業(yè)在追求利益最大化的同時(shí)，應(yīng)維護(hù)各利益相關(guān)者的利益。根據(jù)這一理論，我國(guó)公立醫(yī)院的改革，實(shí)際上也是多方利益博弈的過程。作為社會(huì)公益事業(yè)的延伸，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著政府的社會(huì)福利責(zé)任，其主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的各利益相關(guān)者的利益最大化，其價(jià)值取向是滿足所有居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求而非醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的最大化。在這博弈中，公立醫(yī)院的公益性最大化實(shí)際上取決于政府、公立醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者等多方利益相關(guān)者之間的利益分配。由此，本文認(rèn)為公立醫(yī)院的弱化不僅僅是公立醫(yī)院?jiǎn)畏矫娴脑颍嵌喾揭蛩毓餐饔玫慕Y(jié)果。

1.從政府方面來看，政府責(zé)任虛化是導(dǎo)致公立醫(yī)院社會(huì)公益性弱化的主要根源。政府作為公立醫(yī)院公益性的主體，肩負(fù)著社會(huì)公益事業(yè)建設(shè)的責(zé)任，但在改革過程中，存在著政府責(zé)任的嚴(yán)重缺失現(xiàn)象。這種責(zé)任的缺失集中體現(xiàn)在以下幾方面：（1）財(cái)政投入嚴(yán)重不足。從公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助來看，財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院收入的比重長(zhǎng)期徘徊在10%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了公立醫(yī)院發(fā)展需要，因此，公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上不可避免地具有趨利性。（2）政策制定不合理。由于公立醫(yī)院與政府部門存在著利益相關(guān)，政府在政策制定過程中，往往習(xí)慣傾斜于公立醫(yī)院，從而使得公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)地位，為醫(yī)院追求自身利益最大化提供了制度空間。（3）監(jiān)管力度不夠。目前，公立醫(yī)院的監(jiān)管存在著多頭管理和改革不配套問題，加上相關(guān)法律法規(guī)不健全，實(shí)際上政府對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管是缺乏有效性，存在缺位和失位。這也為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀求自身利益創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。

2.從醫(yī)院自身來看，內(nèi)在結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制的扭曲是社會(huì)公益性弱化的直接根源。我國(guó)公立醫(yī)院改革的目的是試圖通過調(diào)整價(jià)格機(jī)制來提高公立醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量，但其帶來的后果卻是嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)院的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制。一方面，公立醫(yī)院由于法人治理結(jié)構(gòu)不合理，管辦合一，權(quán)力過度集中，自身管理、運(yùn)行機(jī)制不健全，經(jīng)營(yíng)成本過高，缺少?gòu)?qiáng)化公益性的動(dòng)力。另一方面由于沒有建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，缺乏競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，使醫(yī)院和醫(yī)生的各種過度服務(wù)、誘導(dǎo)需求等道德風(fēng)險(xiǎn)行為變得越來越普遍，使得醫(yī)療費(fèi)用的居高不下。在這種制度安排下，即使是取消了藥品加成可能也很難控制誘導(dǎo)需求的增加和藥品價(jià)格的虛高，社會(huì)公益性職能不斷弱化。

3.從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全也是導(dǎo)致社會(huì)公益性弱化的重要根源。公立醫(yī)院社會(huì)公益性缺失最為重要的表現(xiàn)就是醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，嚴(yán)重影響到醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。造成這一結(jié)果的重要原因就在于醫(yī)療保障體系不健全。醫(yī)療保障的主要功能在于為居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，同時(shí)利用規(guī)模優(yōu)勢(shì)形成強(qiáng)大的第三方談判力量，以此來影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者降低醫(yī)療費(fèi)用，從而保護(hù)參保者利益。我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系無(wú)論在公平可及性還是在第三方談判能力方面都嚴(yán)重不足。首先，覆蓋范圍較窄，與“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的全民醫(yī)保相距較遠(yuǎn)，醫(yī)療保障的集體談判能力受到較大限制。其次，制度安排仍不合理，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度費(fèi)用控制的重點(diǎn)是患者，而對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為則沒有或很少進(jìn)行控制。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者而言，醫(yī)療保障更多地是起到醫(yī)療費(fèi)用的支付作用，而缺乏與其進(jìn)行談判的能力。這種制度安排往往會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、高價(jià)收費(fèi)等行為的發(fā)生，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院社會(huì)公益性目標(biāo)喪失。

三、公益性弱化的對(duì)策：回歸路徑的選擇

1.強(qiáng)化政府責(zé)任，完善政府的補(bǔ)償機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。公立醫(yī)院是政府為了實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)置的機(jī)構(gòu)，其實(shí)質(zhì)是政府功能的延伸。但公立醫(yī)院本身并不足以構(gòu)成公益性的主體，公立醫(yī)院的公益性，要依靠政府對(duì)公立醫(yī)院公益性的保障措施來實(shí)現(xiàn)。因此，公立醫(yī)院改革應(yīng)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，通過制定科學(xué)的規(guī)劃、積極的融資、合理的評(píng)估、正確的監(jiān)管，促使公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。主要內(nèi)容包括：（1）明確政府的定位。政府在公立醫(yī)院改革中要充分發(fā)揮主體作用，通過立法手段，規(guī)范公立醫(yī)院的管理，創(chuàng)造公平有序的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，促進(jìn)公立醫(yī)院不斷提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本。（2）加大政府的投入。隨著新醫(yī)改方案中藥品加成政策的逐步取消，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要是通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來實(shí)現(xiàn)。這就要求政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，努力實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，充分保證醫(yī)院社會(huì)公益性的實(shí)現(xiàn)。（3）加強(qiáng)政府的監(jiān)管。政府應(yīng)積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式，完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

2.加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理、創(chuàng)建有效的激勵(lì)機(jī)制。公立醫(yī)院在社會(huì)公益性的利益相關(guān)者中占有重要的地位。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，首先必須積極探索和改革法人治理結(jié)構(gòu)，構(gòu)建和完善組織決策機(jī)制與治理機(jī)制。“新醫(yī)改”方案明確要求，公立醫(yī)院的管理者和所有者在執(zhí)行、決策、監(jiān)督過程中要互相制約，明確各自的權(quán)利和責(zé)任，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和財(cái)產(chǎn)所有權(quán)要分開，最終建立有效的激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、責(zé)任機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和充滿活力的經(jīng)營(yíng)機(jī)制，使公立醫(yī)院能夠真正成為獨(dú)立的法人實(shí)體，能夠自主經(jīng)營(yíng)，創(chuàng)造出服務(wù)于人民大眾的新價(jià)值。其次，要?jiǎng)?chuàng)建有效的激勵(lì)機(jī)制，按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開的要求，淡化公立醫(yī)院的行政級(jí)別，深化公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“屬地化”、全行業(yè)管理，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向

3.建立健全社會(huì)醫(yī)療保障制度、提高醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性。黨的十七報(bào)告明確提出“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”?？梢姡鐣?huì)醫(yī)療保障的目的就是為了降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行社會(huì)資源的再分配，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。因此，在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，還必須健全和完善我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度。這就要求：一是確保基本醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)制度覆蓋所有城鎮(zhèn)人口，做到應(yīng)保盡保，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和支付門檻；二是在農(nóng)村加快建立新農(nóng)合制度，加大政府財(cái)政支持力度，提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償率；三是建立和完善醫(yī)療救助制度，對(duì)低保家庭、五保戶、殘疾人等困難弱勢(shì)群體給予經(jīng)濟(jì)救助，使其能平等地享受社會(huì)基本醫(yī)療保障；四是加快制度建設(shè)步伐，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的有效結(jié)合，建立完善的第三方付費(fèi)機(jī)制，促使公立醫(yī)院社會(huì)公益性職能的履行。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門也要積極維護(hù)參保者的利益，提高第三方談判能力，對(duì)公益醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、方式、質(zhì)量進(jìn)行磋商，對(duì)公共機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性回歸。

參 考 文 獻(xiàn)

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