淺析企業醫保改革中費用控制問題

【摘要】 醫療保險費用的控制是目前醫療保險機構、醫院所面臨的難點問題，也是引發社會矛盾的焦點。現就醫療保險費用控制的難點做初步的探討與分析，使醫療保險費用的控制更趨于合理，使醫療保險制度的改革平穩進行。

【關鍵詞】 醫保改革 費用控制 分析

醫療保險被保險業稱為\"帶刺的玫瑰\"，它的費用控制迄今仍是一個世界性的難題，然而醫療保險費用的控制又是醫療保險改革發展中所必須解決的核心問題。

陽煤集團自1997年開展醫療保險工作以來，已經走過了14年的改革之路，從原來的在職職工、離休、退休、退職、多營系統的職工以及勞務工參加的醫療保險，到今年又增加的與集團公司控股企業形成穩定勞動關系的農民工，真正體現了以職工為本的精神。但也由此引發對醫療保險費用控制及對各醫療機構管理的難度。如何運用好有限的醫保資源，服務于廣大職工，已成為醫療保險制度改革的突出問題，也是醫療機構所面臨的難點問題?，F就醫療保險費用控制難點做初步的探討與分析：

1. 醫保費用控制的難點

1.1各醫院就醫職工數量的不穩定性，造成了醫療統籌總量的控制指標不夠準確。各定點醫院醫療質量、技術水平和服務層次等的問題，決定了看病職工選擇就醫醫院的心態，職工可以選擇到滿意的醫院就診，因此各醫療機構就診的醫保職工流動性較大，數量是動態變化的、不穩定的，給醫療統籌經費的定量帶來困難。醫療保險機構費用控制指標是根據各醫院上 年度該醫院醫療統籌指標的完成數作參考，而核定下一年的醫療統籌指標，年終清算時超量部分根據考核指標按比例進行扣除或獎勵。為此，各醫院在圍繞醫療費發生情況、門診量、床位使用、醫療設備資產、收費價格、服務范圍和功能等方面展開激烈的競爭，為自己占領并鞏固更多的醫療市場份額，同時還要控制好當年的醫療統籌指標，爭取第二年更多的統籌指標，這樣就造成了醫療統籌費用的難以控制。

1.2各醫療機構為了生存與發展，為了獲得更多的醫療統籌經費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫療服務項目，還有的醫療機構為了降低醫保機構規定的藥費比例而采取不合理的空收治療費等不合規的現象，加大了醫患之間的矛盾。另一方面，職工就醫一旦過了起付階段：比如在職職工是800元，退休職工是400元，比例自負會逐漸減少：例如在職職工1000以下自負25%，1000-3000自負20%，3000-6000自負15%，6000-10000自負10%，10000至封頂線自負8%，退休職工自負比例是在職職工的一半，費用越大自負越少，約束機制力度不大。有的患者抓住這一空子，自己點名開藥，甚至今天上 家醫院開藥，明天上那家醫院開藥，還有的患者住院期間借著本院沒有某種藥的時機，到上級醫院門診開藥和增加治療費用、更有的\"患者\"甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫療費用不合理上升。醫療保險機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫院采取緩付、督查等辦法遏制醫療統籌費用不合理上升，醫院為了完成醫療統籌指標數，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，這更加大了醫保中心、醫院和患者之間的矛盾。

1.3冒卡就醫引發的醫療費上升 ，一方面，老年職工就醫多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此各級醫院在掛號、收費處一般都很難做到核對醫保卡上的照片，而醫生診治時一般也只看就醫記錄，很難做到核對醫?？ㄉ系恼掌涣硪环矫?，無醫保者借有醫?？ǖ木驮\，在職職工借退休職工的醫保卡就診，甚至出現一張醫?？ㄈ蚁碛玫默F象。致使醫療統籌基金承受了超負荷的費用負擔，造成醫療費用不合理上升。

1.4全免職工（包括二等乙級以上革命殘廢軍人、因公負傷致殘鑒定為四級、離休干部、離休工人等）的就醫費用泛濫，全免人員是一些較特殊的就醫人群，他們一般是對社會或企業做出貢獻或因公負傷的人員，就是因為此特殊才造成全免人員看病享有太多特殊的待遇，他們不僅本人門診、住院醫療統籌費用高，更有甚者掛床現象嚴重，而且醫生、護士、家屬、好友、鄰居只要能沾上邊的，都會毫不猶豫的使用全免醫?？?，致使醫生、患者之間暗渡陳倉、互相利用，助長了不正之風的增長，造成了很不好的社會影響，加大了醫療管理的難度，造成醫療統籌費用的不合理增長。

2. 控制醫保費用的對策分析

2.1進一步拉開三級醫院、二級以及一級醫院自付比例的標準，例如：三級醫院1000以下自負25%，二級醫院1000以下自負20%，

一級醫院自負比例在相對減少些等等，這樣就會形成相對穩定的就醫流向，使職工小病在就近醫院治療，大病、重病、疑難病會自然而然的流向三級醫院。另外，二級醫院應加強慢性病等工作的展開，防止小病大治等醫療資源的浪費，促使職工就醫相對穩定，科學控制醫療費用，合理引導分流病人。醫保中心應制定嚴格的考核醫院管理辦法，從醫療質量、技術水平、藥品比例、全免比例和就診人數等方面進行綜合考核結算，對合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除。各級醫院應利用好有限的衛生資源，加強內涵建設，提高技術水平與服務質量，提高市場競爭力與經營績效。

2.2各級醫院如果要走可持續發展的道路，就應在醫療質量上下功夫，堅持因病施治的原則，優先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕為就醫職工提供過度醫療服務的行為。職工對于醫療服務的滿意度對醫院的生存和發展起著非常重要的作用，只有使就醫職工滿意才能提升醫院的形象，從而職工的復診率和就診率自然就會上升，這將最終帶來醫院經濟效益和社會效益的提高。醫院還應以突出特色醫療服務吸引患者，在差異、特色中取得競爭優勢。并在提高醫生職業技能和道德操守的同時，加強對亂開藥、藥販人員的防范和制裁，還醫院一片凈土，讓真正患病的職工得到好的醫療環境和診療服務，讓醫?；鹫嬲涞綄嵦?。

2.3加強全民的法律知識、素質教育和醫保宣傳培訓工作，只有全民素質提高、法律意識增強，他們才會知道冒卡現象是一種錯誤的行為，更為嚴重的就是套取醫療保險金的行為，如果知道事態的嚴重性，我想沒有一個人會以身試法，這樣才可能杜絕冒卡這一現象，從而遏制醫療費用的不合理上升。

2.4增強對全免人員醫保知識的宣傳和保護自身健康的意識，醫保中心應對就醫人員特別是全免人員的醫藥費加強檢查、監督，對就醫產生較大費用的，尤其是一些轉外或回原籍看病的費用，應多組織醫務、財務等專業人員到患者就醫醫院現場辦公、現場核查，這樣就不會出現假發票、亂開發票、私開發票等亂象的發生，真正做到杜絕不良分子的鉆空行為，從而降低不合理的醫保費用。

完善醫療保險制度，應盡快制定社會基本醫療保險保障法，以法律形式，規范約束和保證社會基本醫療保險制度的平穩進行。

（作者單位：山西陽煤集團衛生管理部）