膨脹期白內障繼發青光眼的治療探討

隨著我國社會老齡化進程的加速，白內障患者日益增多，而老年性白內障膨脹期引起的繼發性急性閉角型青光眼則成為一種較常見的眼病。如不采取有效治療，長期高眼壓將會使視功能遭到嚴重損害。現將膨脹期白內障繼發青光眼的治療方法概述如下。

發病機制

從老年性白內障膨脹期所致眼壓升高的機制分類，該病是一種繼發性閉角型青光眼^[1]，處于膨脹期的老年性白內障，晶狀體囊膜通透性增加，皮質吸收水分，使晶狀體急劇腫脹，體積增大，推擠晶狀體-虹膜隔前移，導致前房變淺，房角變窄，眼壓升高，另一方面，晶狀體前移使囊膜面與瞳孔緣部虹膜面緊密相貼于小梁面，形成瞳孔阻滯，從而使房角關閉^[2]，也有學者認為，在晶狀體膨脹期囊膜通透性增加，亦可使晶狀體內大分子物質漏出，一方面阻塞房角，另一方面引起T淋巴細胞介導的遲發型免疫反應，引起繼發性青光眼^[3]。若病人同時伴有閉角型青光眼的解剖因素及誘因，如短眼軸.淺前房.情緒不穩定.過度勞累等即可引起眼壓急劇升高，繼發青光眼。它既可發生于窄角.閉角者，也可發生于開角型。

臨床表現

先有視力進行性下降，而后出現青光眼急性發作，檢查可見晶狀體混濁兼有水裂，前房軸深明顯變淺。這有別于原發性閉角型青光眼合并白內障。后者常有反復發作的青光眼病史，發作時無晶狀體腫脹.虹膜膨隆等體征，往往在出現虹膜萎縮.瞳孔變形后才逐漸發生晶狀體混濁。

治療方法

由于該病臨床表現及病理機制與急性閉角型青光眼相似，因此臨床上治療應遵循急性閉角型青光眼的治療原則。

藥物治療：急性發作期首先應全身及局部聯合用藥控制眼壓，如β-受體阻滯劑.α-受體激動劑.碳酸酐酶抑制劑.高滲劑等，對眼部充血明顯者，可局部加用糖皮質激素類滴眼液。但目前對瞳孔的處理仍存在較大分歧，多數主張縮瞳，認為縮瞳可以解除前房角閉塞，增加小梁網的排水功能；也有人主張散瞳，認為散瞳可以解除瞳孔阻滯，促進房水流暢^[4]；還有人主張不散不縮，認為本病系晶狀體膨大引起的房角關閉，散瞳和縮瞳均可加重房角閉塞^[5]。由于單純藥物治療未從根本上解除引起眼壓升高的因素，所以藥物治療僅能暫時降低眼壓及緩解癥狀，往往不能有效地控制眼壓。而長期持續高眼壓會對視神經造成不可逆的損害，還會導致廣泛虹膜周邊前粘連等并發癥，因此藥物治療常作為各種手術的前期準備，盡可能降低術前眼壓，減少手術并發癥的發生。

手術治療：對于該病患者應該采取何種手術方式，目前眼科醫生尚無統一的意見，多數眼科醫生更愿意根據患者的病程.眼壓及房角情況選擇不同的手術方式。⑴單純白內障摘除術：對于高眼壓持續時間短(＜1周)，單用縮瞳劑或聯合應用降眼壓藥物治療后，眼壓能迅速降至正常，房角開放＞1/2，可單純行白內障囊外摘除術，目前較常見的有小切口非超聲乳化術和小切口超聲乳化術，如無嚴重的并發癥，均可Ⅰ期植入后房型人工晶體，術中膨脹的晶體被取出，植入相對較薄的人工晶體，術后前房加深，此外，手術過程中大量灌注液在前房的壓力引起房角再度開放或粘連減少，均可解除瞳孔阻滯，通過1次手術既可恢復有用視力，縮短患者在第2次手術的復明期，又解除了瞳孔阻滯，具有手術時間短.創傷小.術后并發癥少等優點。因此，在沒有發生較廣泛的房角粘連之前，單純白內障摘除術治療膨脹期白內障繼發性青光眼是可行的^[6]。⑵白內障摘除術聯合抗青光眼手術：對病程較長，房角鏡下發現房角窄，有虹膜周邊前粘連，應施行白內障摘除聯合抗青光眼手術。如果房角為窄3或窄4，前粘連＜1/2房角.眼壓藥物控制正常，應行白內障摘除聯合周邊虹膜切除術，這是因為＞1/2開放的房角濾過功能可代償濾過房水，虹膜周切口又增加了前后房水交通徑路，使前后房壓力保持平衡；如果房角為窄4.前粘連＞1/2房角.眼壓藥物控制不理想者，應行白內障摘除聯合小梁切除術，這是因為除摘除晶狀體加深前房解除繼發因素外，虹膜周邊切除口建立前后房交通，小梁切除的球外引流濾過維持了正常眼壓^[7]。如無嚴重并發癥，均可Ⅰ期植入后房型人工晶體。聯合手術避免了二次手術創傷，有效控制了眼壓并提高了視力，是目前治療膨脹期白內障繼發青光眼的最佳方法之一。⑶其他：①有人提出術前行視覺誘發電位檢查，有助于選擇手術方式和評估預后，具有較高的臨床應用價值^[8]。②白內障摘除聯合房角分離術：對于初次發作的由晶狀體膨脹引起的繼發性青光眼患者，有人主張行小切口白內障摘除及房角分離術，原理是在房角粘連處注射黏彈劑，利用黏彈劑的彈性作用分離房角，或用超乳儀的自動注吸吸引牽拉虹膜等可對房角粘連進行有效分離^[9]。雖然與抗青光眼手術相比，該術式具有術后并發癥少等優點，但其長期療效還有待于進一步觀察分析^[10]。③對于前房極淺或無前房.眼壓藥物控制不良等疑難病例，張健等還曾采用五聯手術治療，即后鞏膜環鉆+睫狀體剝離+抽取玻璃體囊腔積液+白內障超聲乳化+人工晶體植入術^[11]，取得了較滿意的效果，但手術過程較繁雜。⑷術后并發癥：較常見的包括晶狀體后囊膜破裂.玻璃體脫出.術后人工晶體表面纖維膜形成.術后瞳孔散大.畏光.后發性白內障.脈絡膜上腔出血.術后眼壓仍高，需用藥物甚至需行二次手術控制眼壓等。而盡可能降低術前眼壓是減少術后并發癥的關鍵，有臨床醫生認為對于強化藥物治療眼壓仍不能降至正常者，在進行常規手術前，可先行激光周邊虹膜成形術或Nd:YAG激光虹膜切開術^[12]，使患眼眼壓降至正常，防止周邊虹膜廣泛粘連，然后再根據眼壓及房角開放情況及晶狀體混濁情況，選擇單純白內障摘除術或聯合抗青光眼手術治療。同時術中規范操作，動作輕柔，術后予糖皮質激素類藥物點眼，減輕術后反應。另外，術中可應用抗代謝藥物(如絲裂霉素C)，有利于功能性濾過泡的形成^[13]。

防 治

對于處于膨脹期而未能手術者，需定期觀察，若出現前房極淺.房角變窄有眼壓升高的趨勢，給予縮瞳劑預防繼發性青光眼的發生也是有益的^[14]，對于一眼已經發生眼壓升高的膨脹期白內障患者，對側眼的檢查及治療與患眼同等重要，應常規檢查眼前節.眼底.眼壓.房角和視野，以便及時作出診斷和治療。

隨著我國白內障診斷和治療技術的廣泛普及和人民經濟水平的不斷提高，白內障患者在膨脹期前行手術治療已成為可能，特別是具有閉角型青光眼素質者，更應定期觀察，及時手術，防止晶狀體膨脹引起眼壓升高；如未手術而已經出現繼發性青光眼，應先予藥物或激光手術控制眼壓，然后根據病程.眼壓及房角情況選擇不同的手術方式，術后預防并控制炎癥，積極處理并發癥，達到提高視力，降低眼壓的目的。

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