Ommaya儲液囊在高血壓腦出血治療中的應用

[摘要] 高血壓腦出血，多為急驟起病，進展迅速，病情兇猛，其死亡率高達40%～60%；如何進一步降低該病的死亡率及提高生存質量，為顱腦專科的治療重點目標。目前，對于高血壓腦出血的治療方法，根據不同情況可選擇內科保守治療或外科手術治療。外科手術方式主要有： 傳統骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術和微創鉆孔引流術。這些手術現均采用外引流管作為術后殘余血腫的引流，必要時再加用尿激酶溶解殘余血腫以便引流。筆者在此基礎上，探討應用Ommaya儲液囊作為高血壓腦出血術后引流（抽吸）的新的創新方式。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；手術；Ommaya儲液囊；尿激酶

[中圖分類號] R743 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）23-49-03

本研究主要論述高血壓腦出血的手術治療方式，尤其是應用Ommaya儲液囊的特點，探討如何提高高血壓腦出血的治療效果。

1 高血壓腦出血的病因、病理

高血壓腦出血多因情緒過激等因素導致血壓升高，腦內微小動脈破裂出血。根本原因主要為二個方面[1]：（1）腦內微小動脈長期粥樣變性（玻璃樣變），血管失去彈性活力，血管壁“脆性”增加；（2）腦內微小動脈易發生微小動脈瘤，并可隨著年齡的增長而增多。出血部位50%以上位于殼核區，為豆紋動脈破裂出血所致。腦內血腫形成后，其周圍腦組織出現海綿樣變性及缺血區，6～7 h后，血腫內成分分解滲透至周圍腦組織，引起出血、壞死，從而造成腦組織的更進一步損害。

2 高血壓腦出血的病情判斷及預后分析

高血壓腦出血的病情判斷，目前多采用的是意識狀況分級[2]，共分V級：Ⅰ級，清醒或嗜睡，伴不同程度偏癱及/或失語；Ⅱ級，嗜睡或朦朧，伴不同程度偏癱及/或失語；Ⅲ級，淺昏迷，偏癱，瞳孔等大；Ⅳ級，昏迷，偏癱，瞳孔等大或不等；Ⅴ級，深昏迷，

去腦強直或四肢軟癱，單或雙側瞳孔散大。在高血壓腦出血的所有因素中，如腦出血部位、血腫量、病情的演變、意識障礙、血壓及身體其他臟器的功能狀況等因素中，意識障礙最為直接反映腦實質受損情況。根據王忠誠的綜合報道[2]，其病情預后死亡情況為：Ⅱ級0.13%，Ⅲ級32%，Ⅳ級64%，Ⅴ級94%。腦室出血是高血壓腦出血較為常見、危急的一種類型，多為丘腦、基底節出血破入腦室所致，所占比率達20%～60%[2]，預后差， 死亡率可高達42.6%～83.3%[3]。

3 高血壓腦出血的治療現狀

多數學者贊同，按意識狀況的分級來確定內、外科治療，Ⅰ、Ⅱ級采用內科治療優于外科治療，Ⅲ、Ⅳ級的外科治療優于內科治療，Ⅴ級病情，無論采用內、外科治療，其死亡率均高，其原因為腦結構已嚴重破壞及功能衰竭，難以逆轉；另外，盡管患者處于Ⅰ、Ⅱ級，但若腦內血腫量，幕上＞25 mL，幕下＞10 mL，應采用手術清除血腫為妥。關于手術時機，多贊同超早期手術[1-2，4-5]，在發病后6～7 h內完成手術，以提高血腫周圍腦組織“半暗區”的存活率及功能恢復。超早期手術的缺點是術后易再出血，其原因是：（1）超早期清除血腫，易使受血腫壓迫而止血的破裂血管因減壓而再次出血；（2）發病初期，患者血壓處于不穩定狀況，血壓可為較高水平，易致血管破裂再次出血。總之，手術的目的在于清除顱內血腫，解除血腫占位效應，防止血腫擴大，降低顱高壓，減少毒性物質以及炎性介質對腦組織的繼發性損傷，改善血腫周圍半暗區的神經功能，使受壓（不是破壞）的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環[6-8]。

目前，外科手術方式主要有以下幾種。

3.1 傳統骨瓣開顱血腫清除術

采用頭皮馬蹄形切口，骨窗（5～8） cm×（8～10） cm。懸吊并剪開硬腦膜。盡量選擇缺乏血管的非重要功能區，電凝并切開腦表皮層。徹底清除血腫的同時電灼止血。根據腦組織塌陷情況決定是否骨瓣復位，皮下置引流管一根，逐層縫合頭皮。這是目前國內治療高血壓腦出血應用最廣泛、最成熟的手術方式。此術式最大的優點是可在直視下清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，減壓效果充分；如條件允許，在顯微鏡、神經內鏡等輔助下，可徹底止血。缺點是手術時間長、創傷大、出血多、腦組織損傷嚴重、術后水腫反應重，影響患者的術后神經功能恢復[9-11]。

3.2 小骨窗開顱血腫清除術

通常小骨窗開顱骨窗直徑小于3 cm，具有創傷小， 顯微鏡下操作，能精確暴露和控制出血點，手術時間短，腦組織牽拉輕，最適合腦出血的早期治療；既能徹底清除血腫，又可徹底止血；但由于小骨窗切開皮質范圍較小，操作視野小，深部血腫清除受限，且不能有效去骨瓣減壓，而又要求徹底清除血腫，則腦組織及血管副損傷較多[12-13]。

3.3 鉆孔穿刺吸除血腫

隨著CT 導向技術、立體定向技術及微侵襲神經外科的發展， 采用微創手術方式清除腦內血腫得到廣泛應用。近年醫用材料的顯著發展，軟、硬通道微創手術逐漸受到重視[14-15]。它們清除血腫快，可迅速降低顱內壓，較開顱血腫清除術操作簡單手術時間短，腦組織損傷小， 對伴有多種基礎疾病及深部與重要功能區的血腫也能有效清除[16]。治療方法[17-18]： 軟通道組：CT 定位血腫后做頭皮小切口，顱骨鉆孔，“＋”形切開硬腦膜， 沿血腫長軸穿刺將硅膠管置于血腫中心。適當抽吸，首次清除血腫30%～50%后注入5 mL生理鹽水溶解的5 萬單位尿激酶， 夾管2 h 后開放引流[19]。術后動態復查CT，必要時多次注入尿激酶及調整引流管深度，血腫基本清除后拔管。硬通道組：根據進針深度選擇適當型號的YL-1 型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，驅動電鉆，針尖方向指向血腫腔中心，當鉆透顱骨及硬腦膜后，更換塑料針芯緩慢進針至血腫邊緣，抽吸周邊的液化血液后將穿刺針置入血腫中心，再次抽吸血腫。插入血腫粉碎器，反復用5 mL 沖洗液沖洗， 待引流液變淡后注入適量尿激酶行血腫液化引流。即定位、鉆孔后，將吸引管置于血腫中央，術中清除部分血腫（50%～70%），以達到減壓目的，留置外引流管引流殘余血腫，術后根據復查頭顱CT血腫量顯示，可反復應用尿激酶自外引流管中注入血腫腔內，溶解殘余血腫后引出。該術式的優點是手術時間短，可在局麻下進行，術中對正常腦組織損傷少；主要缺點是，減壓不充分，術中易引起腦內出血，尤其是在使用“絞絲”等工具破碎血腫，易“盲目”操作損傷血管。目前，采用鉆孔穿刺吸除血腫的方式多于采用開顱血腫清除術。無論是開顱血腫清除術或者鉆孔穿刺吸除血腫術，均留置外引流管作為術后殘余血腫引流方式，以及再經此引流管注入尿激酶至血腫腔內，將血腫溶解后易于引流。

4 Ommaya儲液囊在高血壓腦出血治療中的應用

Ommaya儲液囊亦稱Ommaya管，是Ommaya于1963年發明的一種腦室引流裝置，由一個埋在頭皮下的扁平狀的儲液囊和一根插入側腦室前角的引流管相接而成，根據治療目的不同，此引流管也可以置入囊性腫瘤的囊腔、四腦室、腦池和腰池進行相關治療。

4.1 Ommaya囊的臨床應用

經Ommaya囊用藥可突破血腦屏障，能及時減輕顱內壓，可以方便、重復地抽取腦脊液來檢查分析、了解療效和測定腦室內的藥物濃度。Ommaya儲液囊可以長時間甚至終身埋置頭皮下，而一般的外引流管留置時間最長不超過10 d，且因暴露在外，感染機率大。Vincken等[20]利用Ommaya囊治療結核性腦膜炎，認為經Ommaya囊行腦室引流和腦室內予利福平可取得更好療效。Giovanini等[21]認為，采用Ommaya管置入手術難以切除的腦深部重要功能部位的囊性腫瘤內，進行減壓治療，能迅速緩解臨床癥狀，針對囊性病變易復發，Ommaya管還可以多次抽液減壓。朱風清等[22]報道，應用Ommaya囊治療囊性顱咽管瘤，取得較好療效。

4.2 Ommaya囊在高血壓腦出血中的應用

孫瑾等[23]利用腦室外引流合并Ommaya儲液囊植入治療20例自發性腦室內出血患者，表明Ommaya儲液囊植入雙側側腦室外引流的治療方案極大地改善了重度腦室內出血患者的預后。筆者所在科室應用Ommaya儲液囊治療35例高血壓腦室出血，取得了良好的效果[24]。與以往常規外引流比較有以下優點[23]：（1）術后早期可向腦室內灌注尿激酶，加速腦室內積血的溶解和吸收；（2）拔除常規腦室外引流管，可穿刺Ommaya儲液囊繼續引流直至血性腦脊液引流清亮；（3）若證實引流術后并發腦積水，可重復穿刺引流，將引流管逐步提高到20～25 cm H2O，讓其有一個逐步適應的過程，有望解決腦積水的進一步發展，亦為腦室-腹腔分流術選擇適合時期；（4）便于術后對引流管的護理，患者若不慎拔出外引流管，即可床邊再次經皮穿刺Ommaya儲液囊留置外引流管；（5）可重復送檢腦脊液標本并檢測顱內壓；（6）Ommaya儲液囊不與外界相通，且穿刺針頭細，不易感染。其缺點有：（1）Ommaya儲液囊外引流針頭不易固定，易脫落且不易被查覺，或因引流管徑較細，腦脊液黏稠時易出現堵塞，造成引流不暢；（2）Ommaya儲液囊價格較貴（約3 000余元）。對于腦內血腫，經Ommaya囊只能抽吸血液（陳舊性血液）。在適合鉆孔穿刺血腫吸除術的患者中，鉆孔后，即直接穿刺置入Ommaya儲液囊的引流管于血腫腔中央，術后反復經Ommaya儲液囊注入尿激酶至血腫腔內，溶解血腫后再抽吸出，相對于術中“絞絲”等工具破碎血腫，不易導致再出血，對移位的腦內結構恢復亦有一逐漸適應過程；盡管如此，仍可以在臨床中結合應用“絞絲”等破碎血腫工具。對于血腫巨大，需開顱血腫清除的患者，亦可留置Ommaya囊作為替代常規的外引流管，具有對于術后再出血、殘余血腫的繼續引流治療的作用。術后再出血為高血壓腦出血死亡的一個重要因素。由于Ommaya囊埋置于頭皮下，術后感染的幾率較一般外引流管要小，可反復經皮、囊內抽吸或注入藥物至腦內病灶，為高血壓腦出血的一種新的創新、改良術式。

5 結論

該項目具有微創、手術時間短、術后感染相對既往術式為低，以及避免術后殘余血腫腔的“外引流管”過早誤拔而需再次手術，進一步提高患者術后的生存質量，對社會、家庭及個人有著不可估量的價值，為手術治療高血壓腦出血又一改良、創新術式。

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（收稿日期：2012-11-01）