經傷椎椎弓根椎體內植骨置釘內固定治療下腰椎爆裂性骨折

[摘要] 目的 探討經傷椎椎弓根椎體內植骨置釘內固定治療下腰椎爆裂性骨折的臨床療效。 方法 采用后路椎弓根螺釘系統復位加椎管間接減壓并經傷椎椎弓根植骨置釘植骨內固定治療下腰椎爆裂性骨折13例。 結果 經7～55個月隨訪，平均33個月。術后傷椎椎體高度恢復 90%以上，椎管狹窄癥狀明顯改善。復查X線片未見復位的椎體高度丟失。復位后的椎體高度無丟失，無明顯后凸畸形，Frankel分級獲得1～3級以上改善。 結論 下腰椎爆裂性骨折嚴重影響脊柱的穩定性，需積極手術治療，經傷椎椎弓根椎體內植骨置釘內固定治療下腰椎爆裂性骨折，可有效重建脊柱的穩定性，改善神經功能。

[關鍵詞] 下腰椎；爆裂性骨折；傷椎內植骨；椎弓根釘；內固定

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）23-165-03

下腰椎骨折在胸腰椎骨折中所占比例比較少見，國外An HS Vaccaro A等[1]報道約占4%左右，大多數損傷是由高處墜落、高速車禍及壓砸傷等高能量損傷所致。筆者所在醫院2007年1月～2011年12月收治下腰椎爆裂性骨折13例，均采用后路椎弓根螺釘系統復位并經傷椎椎弓根植骨置釘植骨內固定治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2011年12月收治下腰椎爆裂性骨折13例，均采用后路椎弓根螺釘系統復位并經傷椎椎弓根植骨置釘植骨內固定治療，其中男10例，女3例，年齡16～58歲，平均（37±5）歲。致傷原因：車禍傷5例，高處墜落傷6例，其他原因致傷2例。腰椎損傷的節段：腰3椎6例，腰4椎5例，腰3、4椎體同時骨折1例，腰5椎體1例。合并有腦外傷5例，多發性肋骨骨折2例，單或雙側跟骨骨折6例，內臟損傷2例。患者均有不同程度的脊髓神經功能的癥狀和體征，按Frankle分級，B級2例，C級6例，D級5例。

1.2 手術方法

患者入院后，經治療多發傷生命體征平穩后，術前檢查無手術禁忌的前提下進行手術，氣管內全麻插管后，患者俯臥位，通過手術床先進行過伸牽引復位，常規C型臂X線機監測下定位，以傷椎棘突為中心行后正中切口，顯露骨折椎體及其上下鄰近正常椎體，先在鄰近正常椎體的椎弓根打入椎弓根螺釘，在C型臂X線機監測下觀察復位情況。單椎體骨折的在傷椎近遠兩側共三個椎體上鉆入6根椎弓根螺釘（傷椎螺釘待植骨后再置入）；骨折為2個椎體的，在近遠兩側正常及傷椎體上鉆入8根椎弓根螺釘（傷椎螺釘待植骨后再置入）。左右兩側安置預彎的撐開棒。在C型臂X線機監測下撐開復位壓縮的上下傷椎，不要造成過牽，否則會加重脊髓神經的損傷。通過良好的撐開復位達到間接減壓的效果。然后在傷椎椎弓根完好的釘道里，在C型臂X線機下了解導針位置深度，達到椎體前1/3與中1/3交界處，分別用直徑3、4、5、6、7 mm手椎擴大骨隧道，用探針仔細探確保骨隧道內壁的完整后，經隧道插入漏斗，將生理鹽水浸泡好的同種異體骨壓碎后植入，從椎弓根開口處打壓到傷椎體內，植骨量一般3～5 g，C型臂X線機觀察椎體撐開程度（跟上下正常椎體高度相比）、椎間孔恢復程度（跟上下正常椎間孔相比）、了解椎體后壁后凸情況；在傷椎椎弓根骨隧道處置入椎弓根螺釘。裝棒固定，在C型臂X線機監測下觀察復位滿意后，沖洗放引流管，關閉切口。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.03統計學軟件處理，術前、術后即刻、及末次隨訪傷椎椎體高度，及術前、術后Cobb角進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組平均手術時間1.5～2.5 h左右，出血量300 mL左右，術后常規用抗生素預防感染，全部病例均未發現感染現象。受傷到手術時間3～16 d，6 d左右。全部病例都進行隨訪，本組術后隨訪間7～55個月隨訪，平均33個月。未發現椎弓根螺釘折斷。椎體復位良好未出現下腰椎不穩及馬尾卡壓而再次手術。下腰椎骨折術手、術后、末次隨訪影像情況見表1。

X線片檢查提示，全部病例椎體高度（取上下正常椎體中間高度的平均值相比）由術前（28.7±5.1）＜33%，恢復到術后（88.6±4.3）＞90%，復查X線片未見復位的椎體高度丟失。術前、術后傷椎椎體高度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后與末次隨訪傷椎椎體高度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后cobb角（-20.7±5.3）°與術前（11.4±3.0）°比較差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪（-19.5±5.6）°（術后取出內固定1個月后）cobb角，與術后（-20.7±5.3）°比較差異無統計學意義（P＞0.05）。神經損傷恢復按Frankle分級見表2。C級1例，D級2例，E級10例。

3 討論

3.1 下腰椎骨折的特點

下腰椎包括L3～5椎體，其周圍有堅強的髂腰韌帶和較多的椎旁肌肉覆蓋，而且有骨盆環及髂嵴的保護，因而受傷的幾率遠小于胸腰段椎體。往往都是受到高能量損傷所致，本組患者均是高處墜落、高速車禍及壓砸傷導致，而在下腰椎中，L3椎體位置最高，受骨盆環及髂嵴的保護弱于L4L5椎體，故L3椎體受傷的幾率又大于L4L5椎體[2]，本組病例L3椎體骨折占一半以上也充分說明這一特點。L3椎體節段是腰椎前凸弧度的頂點，即使腰椎處于屈曲狀態，整個下腰椎也具有一定的前凸趨勢。而且脊柱力線一般位于下腰椎體中心的后方，因此作用于下腰椎部位的軸向載荷不易產生后凸畸形[1，4]。本組病例中，即使是嚴重的爆裂骨折，骨折局部也可以保持一定程度的前凸，同時在治療及隨訪時也未出現明顯的后凸畸形及矯正度數的明顯丟失。這一點與胸腰段骨折有著顯著不同。下腰椎椎管容積較大，下腰椎神經組織與骨性椎管的比例約為30%，而胸腰段的骨折中椎管占位比例達到60%本組病例中時患者就會出現全癱，而在下腰椎骨折發生全癱的可能相對較小[2]。本組病例中有的椎管占位比例達到80%以上都未出現全癱，因為下腰椎神經組織主要結構為馬尾神經，是下運動神經元屬周圍神經，馬尾神經在椎管腦脊液中呈漂浮狀態，而腦脊液對損傷有緩沖，故馬尾神經的損傷更多是損傷當時的椎管內壓力的急劇增加，而非損傷后骨塊的持續壓迫，并且馬尾神經損傷在功能恢復方面跟周圍神經類似，一般預后較好，本組病例神經損傷術后Frankel分級均獲得1～3級以上改善，多數研究表明：下腰椎骨折的馬尾神經損傷程度跟椎管占位率無明確相關性[3]。盡管本組病例較少，但亦有類似的結果。

3.2 下腰椎骨折的手術治療的適應征

目前對于下腰椎骨折的手術治療的適應征尚無統一的標準，國外Butler等認為[4]：椎體前緣壓縮大于50%、局部后凸成角大于15度，CT片示：椎管占位大于50%以上建議手術治療。Seybold等認為：對于脊柱后方結構破壞導致脊柱不穩、進行性神經功能損害、多節段脊柱骨折、因多發傷等原因無法耐受支具治療的下腰椎爆裂骨折的患者可考慮手術治療。但對于無神經損傷、無明顯局部后凸畸形、椎管內占位不明顯或較輕的患者多數文獻建議保守治療[2]。手術治療的最重要目標就是恢復椎管容積減輕椎管內壓力，解除骨塊對馬尾神經的壓迫恢復椎體高度和腰椎正常曲度，重建脊柱的穩定性，減少患者臥床時間及相關的并發癥。本組患者均為嚴重爆裂性骨折合并有不同的神經損傷癥狀，患者年齡較輕，大部分為青壯年，腰的活動量大，筆者均采用了手術治療，手術后神經損傷癥狀均有不同程度的恢復，沒有進一步加重原有神經損傷癥狀。椎體高度恢復后沒有再丟失。腰椎生理弧度恢復良好。13例患者術后1年以后腰椎的活動度良好，大部分回到工作崗位上，提高了患者的生活質量，減輕了患者的家庭負擔。

3.2.1 手術方式的選擇 下腰椎骨折由于有骨盆環及髂嵴的阻擋，位置較深，特別L4以下骨折很少用前路手術。國外文獻報道均采用后路手術。本組13例患者均采取后路手術，因為后路手術進路簡單、手術創傷小、技術操作難度小、出血量小；經椎弓根短節段內固定器在脊柱骨折充分顯示其優越性，直接最大程度地控制椎體及后部結構的活動，固定范圍短，僅限于病變部位，防止長節段固定引起正常節段小關節的變性改變。后柱損傷如合并有馬尾神經損傷、椎管內碎骨塊以及硬膜外血腫都可以從后路椎板切開減壓血腫清除、縫合斷裂的馬尾神經和撕裂的硬膜。

3.2.2 經傷椎椎弓根植骨置釘固定的可行性和優勢 脊柱4釘短節段椎弓根釘棒系統的撐開、加壓作用力，提供三維的矯正和堅強固定，同時也最大程度地保留脊柱的活動度，故在臨床上廣泛使用，但是單純靠釘棒系統跨節段撐開牽拉前后縱韌帶和椎間盤纖維環的縱向牽引力一般只能使傷椎體的高度和外形大體恢復；傷椎體內碎的松質骨不能有效的復位，尤其椎體的前柱復位效果不理想導致傷椎椎體呈蛋殼樣改變，使脊柱前中柱結構連續性中斷、完整性欠缺，如不進行植骨易出現術后高度丟失，甚至加重傷椎椎體后凸畸形，進一步加重脊髓神經的損傷。4釘固定所受傳導力明顯增加，故易致椎弓根釘松動、斷裂。因此通過病椎的椎弓根向傷椎椎體壓碎的同種異體骨，盡量的消滅傷椎椎體內的空腔恢復前中柱結構連續性和完整性。生物力學研究表明椎體皮質骨的應力主要集中在椎弓根基底，椎弓根提供了至少60%的拔出力強度和80%的軸向剛度。因此對椎弓根完整的下腰椎骨折選擇經傷椎置釘是可行的。傷椎6釘短節段固定避免了4釘短節段固定器的“平行四邊形效應”的應力集中，使內固定折損概率降低，減少術后矯正的丟失。而且通過向前擰入椎弓根釘有助于將突入椎管的骨折塊復位，并以傷椎椎弓根釘作為支點使內固定器起到向前推進的作用而增加器械的提拉作用，通過螺釘縱向撐開作用，使前縱韌帶充分張開，最大限度地恢復椎體高度。通過植骨并經椎椎弓根置釘后，既增加椎間隙的強度，又固定了傷椎的椎弓根，融合了傷椎的小關節突關節，并能有效地維持傷椎復位的高度[4-5]。本組患者傷椎內我們均采用了植骨，通過了同種異體骨在椎體內的支撐及骨的爬行替代作用促進的椎體的愈合避免了椎體的空殼效應，13例術后1年多以后取出內固定后未出現椎體塌陷，充分說明了經傷椎椎弓根植骨是可行的，手術的難度相對較小尤其在下腰椎。

3.2.3 手術要點及注意事項 必須嚴格安照手術操作規程進行，應充分利用麻醉后進行體位復位，在C臂X線機監視下進行盡量恢復傷椎高度和脊柱的生理曲度；術中手術器械進一步撐開復位、以及通過對傷椎的撐開、推頂作用進行復位，充分使傷椎外形達到其上下正常椎體高度及外形；術前應根據影像學檢查確認終板塌陷及骨缺損嚴重部位，了解兩個側椎弓根是否完整以決定得單側或雙側經椎弓根植骨，穿刺椎弓根植骨過程必須在X線監視下進行[6]，如果傷椎椎弓根完整鉆孔點進入內偏角可稍大，使植骨器孔道在椎體內中央偏前，如病椎椎弓根有破壞，此時進釘孔盡量偏外進入椎體前方，探查椎體中前部留下較大空隙，植骨探子進入時有落空感，應避免穿透椎體前緣。植骨量的多少可根據復位后椎體撐開空腔多少估計，本組骨缺損區體積為椎體大小的1/3～1/4一般3～5 g。推入棒推入壓碎后的同種異體骨時阻力不要過大，盡量植入到病椎椎體前1/3，推入過程中必須在C型臂X線機透視下進行。術后根據病員情況，一般1～2年取出內固定。

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[3] Butler JS，Fitzpatrick P，Ni Mhaolain AM.The management and functional outcome of isolated burst fractures of the fifth lumbar vertebra[J].Spine，2007，32（4）：443-447.

[4] 黃象望，殷浩，肖晟.經傷椎置釘短節段椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（3）：233.

[5] Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of the lumbar burst fractures using pedicle fixtion at the level of the fracture[J].Spine，2007， 32（14）：1503-1507.

[6] 楊德炎，劉昌生，陳武，等.經傷椎椎弓根置釘椎體內植骨治療胸腰椎骨折[J].中國醫學創新，2011，8（20）：37-38.

（收稿日期：2012-09-17）