丙泊酚復合氯胺酮在先天性髖關節脫位手術的麻醉體會

[摘要] 目的 探討小兒先天性髖關節脫位手術麻醉方法的安全性。 方法 擇期手術患兒53例，ASA分級Ⅰ級，年齡1～5歲，采用丙泊酚復合氯胺酮靜脈麻醉，麻醉誘導：丙泊酚1.5 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚2～3 mg/（kg·h），氯胺酮2～4 mg/（kg·h）持續微量泵靜注，術中面罩給氧。觀察血壓，脈搏，血氧飽和度。 結果 術中血壓脈搏平穩，無呼吸抑制，惡心嘔吐2例，蘇醒期輕度躁動4例。 結論 丙泊酚復合氯胺酮微量泵靜注用于小兒先天性髖關節脫位手術，麻醉效果良好，呼吸循環穩定，具有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 丙泊酚；氯胺酮；小兒；先天性髖關節脫位

[中圖分類號] R614.24 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2012）23-104-02

先天性髖關節脫位（以下簡稱先髖）是小兒比較常見的先天性畸形之一，治療原則是盡早診斷，及時治療。治療方法包括手法復位石膏外固定和切開復位髖臼成形股骨旋轉截骨內固定術。小兒先髖手術時間較長，如何選擇安全，有效，操作簡單，麻醉創傷小，術后蘇醒快，并發癥少的麻醉方法和藥物，是麻醉醫師努力探討的問題。氯胺酮是一種鎮痛作用較強的靜脈全麻藥，常用于小兒短小手術的麻醉。但作用時間短，在長時間的手術中需多次追加藥物，單獨用于全麻維持受到一定的限制。丙泊酚是一種新型的靜脈全麻藥，臨床上常與其他鎮痛類藥物復合應用。筆者所在醫院自2010年6月～2012年4月收治了需要手術治療的53例患兒，在保留自主呼吸的條件下，采用丙泊酚復合氯胺酮微量泵持續靜脈泩射，收到較滿意的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期手術患兒53例，無上呼吸道感染，無肺部炎癥，無其他先天畸形，ASA分級Ⅰ級，年齡1～5歲，體重9～20 kg，其中男10例，女43例，左側先髖34例，右側先髖19例。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前禁食水，術前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，進入手術室前肌注氯胺酮5 mg/kg，入睡后抱入手術室內，建立靜脈通路，手術開始前靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg，氯胺酮1 mg/kg，微量泵持續靜脈注射丙泊酚2～3 mg/（kg·h），氯胺酮2～4 mg/（kg·h），根據患兒的反應適當調整輸注速度。縫合皮膚時停藥。術中保留自主呼吸，持續面罩吸氧，術畢石膏外固定時停止氧氣吸入。

1.3 觀察指標

連續監測血壓（BP），心率（HR）血氧飽和度（SpO2），觀察呼吸幅度和呼吸頻率，手術時間和蘇醒時間，蘇醒期惡心、嘔吐、煩躁等情況。

2 結果

53例患兒麻醉效果滿意，順利完成手術。術中血壓脈搏穩定，無呼吸暫停及低氧血癥的發生，在面罩吸氧下SpO2為100%。出現頭或肢體輕微扭動10例，調整丙泊酚和氯胺酮劑量后安靜。蘇醒期輕度躁動4例，惡心嘔吐2例。手術時間80～145 min，蘇醒時間12～20 min。

3 討論

氯胺酮麻醉因其起效迅速，鎮痛效果確切等特點，在小兒外科手術中應用較廣。但是有交感神經興奮作用，使血壓升高，心率增快，且術后蘇醒時間較長，同時可引起消化道不良反應及中樞神經系統不良反應[1]。丙泊酚是一種靜脈全麻藥，有較弱的鎮痛作用，具有起效快，作用時間短，蘇醒快，恢復完善，術后嘔吐等并發癥發生率低等優點，臨床上已廣泛用于小兒各種手術的麻醉[2]。副作用為對循環有抑制作用，可使心肌收縮力減弱，外周血管擴張，血壓下降，心率減慢[3]。丙泊酚復合氯胺酮靜脈麻醉，既達到了鎮靜鎮痛藥的結合，又能減少各自的用量，減輕各自的心血管反應，提供穩定的血流動力學狀態[4]。本組53例患兒中，血壓脈搏基本穩定，未用血管活性藥物。先髖手術時間長，在保留自主呼吸的麻醉過程中，呼吸管理仍然是最重要的。丙泊酚和氯胺酮對患兒呼吸均有一定的抑制作用，表現為呼吸暫停，頻率減慢和潮氣量減少。這與劑量和注射速度相關，因此，用微量泵持續靜脈給藥，根據患兒的呼吸頻率及體動情況分別調整丙泊酚和氯胺酮劑量，避免單次靜脈追加藥物使單位時間用藥量過大引起的呼吸抑制。術中持續面罩給氧，無呼吸暫停和呼吸抑制的發生。氯胺酮靜脈麻醉蘇醒期有惡心嘔吐，術后精神癥狀等不良反應，而丙泊酚有止吐的特性[5]。

本組有2例患兒出現嘔吐，這可能跟阿托品肌注后時間短即行氯胺酮肌注，致患兒口咽部分泌物增多引起反復吞咽，胃內積聚大量空氣有關。丙泊酚能阻斷氯胺酮所致的蘇醒期精神激動和夢幻現象，使氯胺酮麻醉后精神癥狀減少，利于術后迅速清醒[4]。53例患兒蘇醒時間12～20 min，手術完畢在手術間停留時間較短即送返療區，患兒家長比較滿意。術后輕度煩躁4例，回療區后未特殊處理，自行緩解。盡管丙泊酚和氯胺酮靜脈復合全麻，無論從藥效學還是藥代學都是合理的[6]，但在麻醉中還應注意以下幾點：（1）保持患兒頭略后仰的體位，以維持術中呼吸道通暢，術中持續吸氧，備好急救物品及藥品，以防意外的發生。（2）麻醉開始后，以小劑量開始靜脈持續泵入丙泊酚和氯胺酮，根據患兒具體情況調整劑量，以免麻醉過深出現呼吸循環抑制。（3）及時補充血容量，必要時輸血。（4）麻醉前用藥發揮作用后再實施麻醉，以避免呼吸道分泌物過多引發不良反應。

綜上所述，丙泊酚復合氯胺酮用于小兒先髖手術，麻醉效果良好，對患兒生理干擾小，呼吸循環穩定，術后蘇醒快，無惡心嘔吐等不良反應，且術中保留自主呼吸，避免氣管插管帶來的不利影響，具有一定的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 胡利國，方才.氯胺酮不良反應國內資料回顧性分析[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（11）：935-936.

[2] 文可武.1歲以內嬰幼兒異丙酚靜脈麻醉體會[J].實用醫藥雜志，2008，25（2）：181.

[3] 馬驃，陶巧建.氯胺酮復合丙泊酚用于小兒靜脈麻醉的臨床觀察[J].中外醫學研究，2011，9（9）：31-32.

[4] 王猛，古妙寧.丙泊酚在嬰幼兒的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2007，23（3）：260-261.

[5] 王偉鵬，李立環.臨床麻醉學[M].第4版，北京：人民出版社，2004：273.

[6] 王文勝.麻醉中氯胺酮聯合用藥的相關研究[J].天津藥學，2008，20（1）：57-60.

（收稿日期：2012-10-09）