拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的研究進(jìn)展

[摘要] 拇外翻術(shù)后少數(shù)患者易發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛癥，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量。熟悉并了解其發(fā)病機(jī)制和治療方法對(duì)于轉(zhuǎn)移性跖痛癥的臨床預(yù)防、治療及康復(fù)均具有十分重要的指導(dǎo)意義。目前臨床上除保守治療外，主要采用手術(shù)治療的方法。但因各家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，給臨床醫(yī)生在選擇治療法則及術(shù)式上造成諸多困難。本文綜合了國內(nèi)外當(dāng)前主要學(xué)術(shù)流派的觀點(diǎn)及看法，并簡要評(píng)價(jià)，針對(duì)其常見發(fā)病機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 拇外翻術(shù)；轉(zhuǎn)移性跖痛癥；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R682 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）23-41-04

拇外翻是足踝外科常見疾病之一，除了保守治療外，許多患者接受手術(shù)治療，但是術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥卻常成為患者復(fù)診的主要原因之一[1]。盡管有許多手術(shù)被設(shè)計(jì)出來治療跖痛癥，無論是在跖骨基底、跖骨干部或是跖骨遠(yuǎn)端截骨，其目的只有一個(gè)，盡可能減輕相應(yīng)跖骨頭下壓力從而減輕局部疼痛，同時(shí)要保證鄰近跖骨頭下的負(fù)荷在正常范圍以內(nèi)[2]。但此類手術(shù)存在一定的不足，術(shù)中具體跖骨短縮量，跖骨截骨遠(yuǎn)端移位的量仍沒有一個(gè)準(zhǔn)確的參考，如果采取了不合適的手術(shù)干預(yù)，又有可能導(dǎo)致相鄰跖骨負(fù)荷加大，引起新的繼發(fā)轉(zhuǎn)移性跖痛癥。因此有必要對(duì)拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機(jī)及治療有全面的了解，才能在術(shù)前做出適合而全面的考慮，制定最佳手術(shù)方案。

1 拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的病機(jī)

首先從拇外翻手術(shù)矯正拇外翻畸形的機(jī)制談起。拇外翻畸形，不是單一平面的畸形，它是復(fù)合畸形。在水平面上，存在拇趾呈外展，跖骨內(nèi)收畸形，這其中包括骨性結(jié)構(gòu)異常，如第一跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角異常，趾間關(guān)節(jié)角異常，跖趾關(guān)節(jié)角異常，第一、二跖骨角異常畸形；矢狀面上第一跖骨列異常松馳，第一跖骨頭向背側(cè)移位；冠狀面上拇趾呈旋前。目前有大約200多種

拇外翻手術(shù)方式，可見情況之復(fù)雜。拇外翻的手術(shù)治療大致分為4大類：（1）軟組織手術(shù)，代表手術(shù)為拇囊切除術(shù)、內(nèi)收肌松解術(shù)、Mcbride手術(shù)；（2）骨組織手術(shù)，其包括第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（cheveron、wilson）、第一跖骨中部截骨（Scarf、改良Luddloff）、第一跖骨基底截骨（楔形截骨，新月形截骨）、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)（Lapidus）、拇趾近節(jié)趾骨截骨術(shù)（Akin）、趾間關(guān)節(jié)成形術(shù)；（3）組合手術(shù)；（4）關(guān)節(jié)置換術(shù)[3]。立足于術(shù)前全面、詳細(xì)的查體，細(xì)致的足部X線片觀察，選擇合適的手術(shù)方法是手術(shù)后不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥的關(guān)鍵。

1.1 第一跖骨長度異常

拇外翻畸形主要存在第一跖列的畸形，而大多數(shù)拇外翻手術(shù)是在（針對(duì)）第一跖骨進(jìn)行（手術(shù)）操作，因此跖骨的長度會(huì)因截骨角度及截骨工具的變化而變化（截骨量的多少而改變）。正常人的第一跖骨長度是相對(duì)完美的，對(duì)行進(jìn)過程中前足推進(jìn)十分重要。常見的問題是術(shù)后第一跖骨過度短縮。適當(dāng)短縮對(duì)拇外翻手術(shù)有利，它可以減少關(guān)節(jié)內(nèi)容量，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)攣縮，但短縮過多，對(duì)足的靜力及動(dòng)力平衡會(huì)造成很大影響：（1）對(duì)足靜力平衡的影響：足的特定骨性解剖形態(tài)形成足的橫弓與縱弓，以維持足的靜力平衡。即第一、五跖骨頭和跟骨最低點(diǎn)，三點(diǎn)劃線形成一個(gè)三角形，三角形任何一條邊線的改變，皆會(huì)改變?nèi)堑男螒B(tài)。而第一跖骨短縮，勢必使三角形的邊線長度改變，從而破壞了足的靜力平衡。另外，第一、五跖骨頭是維持足橫弓的主要骨性結(jié)構(gòu)，第一跖骨短縮和位置改變會(huì)使橫弓角度隨之變化，同樣影響足的靜力平衡。（2）對(duì)足動(dòng)力平衡的影響：足的肌腱、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織是維持足動(dòng)力平衡的主要結(jié)構(gòu)。當(dāng)?shù)谝货殴沁^度短縮后，跖趾關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)收肌、伸屈肌肌腱等結(jié)構(gòu)的松弛，影響足的動(dòng)力平衡。隨之足弓的塌陷，拇趾屈伸肌力量下降，正常足趾推進(jìn)期拇趾蹬地力減弱，而其他足趾屈肌代償增加，引起錘狀趾或爪形趾，近側(cè)趾間關(guān)節(jié)背伸，壓迫跖骨頭向跖側(cè)，引起局部胼胝體，最終引起疼痛。Wanivenhaus等[4]對(duì)135例采用Wilson截骨的拇外翻術(shù)后患者（240足）進(jìn)行隨訪，隨訪（4.19±1.29） 年。他們發(fā)現(xiàn)，第二跖骨頭下疼痛與第一跖骨短縮呈明顯的正相關(guān)，相似的結(jié)果也出現(xiàn)在第三、四跖骨頭。Kalman Toth 等[5]應(yīng)用改良Wilson截骨術(shù)治療137例患者，術(shù)后平均隨訪4.1年，第一跖骨平均短縮3.8 mm，他們也得出第一跖骨短縮度與第2～4趾轉(zhuǎn)移性跖骨痛呈正相關(guān)。有關(guān)第一跖骨短縮限值，目前仍未有定論。到底短縮多少最為合適？Keogh P等[6]提出第一跖骨短縮最多不能超過4 mm，否則第二跖骨頭下會(huì)出現(xiàn)疼痛。而Mann RA等[7]認(rèn)為，第一跖骨短縮2～3 mm就會(huì)潛在增加術(shù)后出現(xiàn)跖骨癥的風(fēng)險(xiǎn)。除了相對(duì)長度之外，Schemitch E等[8]提出， 因攝片時(shí)X 線球管高度，投照方向不盡相同，所得X 線片放大率就不一樣。從不同放大率的X 線片中測得第一、二跖骨絕對(duì)長度不可信，因此他采用第一、二跖骨絕對(duì)長度之比作為觀察值，他的研究結(jié)果表明：若在此值小于0.825的群體中，50%的患者在第一跖骨短縮截骨術(shù)后出現(xiàn)第二跖骨頭下疼痛。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，除了短縮量要考慮之外，還要保持其他跖骨頭處于“和諧”的位置。正常各跖骨頭的位置，形成一拋物曲線（Maestro曲線）[9]。第二跖骨頭中點(diǎn)至后足中點(diǎn)連線（距骨頭最內(nèi)側(cè)與跟骰關(guān)節(jié)最外側(cè)連線中點(diǎn)）是足部的軸線，從腓側(cè)籽骨中心向足縱軸做一垂線，此線通過第四跖骨頭中心，或中1/3。第一跖骨長度基本等長于第二跖骨，或不低于第二跖骨長度3 mm。第三、四、五跖骨相對(duì)于第二跖骨的長度，分別為3、6、12 mm，但可在此基礎(chǔ)之上浮動(dòng)20%。

1.2 第一跖骨截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位

正常足在行走過程中，足的負(fù)重中心自足跟向前足轉(zhuǎn)移，依次從第五跖骨頭向第一跖骨頭過渡，最后轉(zhuǎn)移至拇趾尖，足趾推離結(jié)束。當(dāng)拇外翻術(shù)后，第一跖骨短縮，遠(yuǎn)端會(huì)自然移向背側(cè)近端。或由于患者過早負(fù)重，截骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，在此位置愈合。靜態(tài)下，足會(huì)旋前狀態(tài)，外側(cè)跖骨尤其是第二、三跖骨因跖楔關(guān)節(jié)固定，而不得不負(fù)擔(dān)過多的負(fù)荷。正常行走時(shí)，外側(cè)跖骨頭因最距地面低而優(yōu)先負(fù)荷，而且第一跖骨頭因相對(duì)移向背側(cè)，外側(cè)跖骨頭負(fù)荷時(shí)相延長，此種狀態(tài)的持續(xù)，漸會(huì)引起前足負(fù)荷過度，引起跖痛癥。戴鶴玲等[10]對(duì)79足拇外翻微創(chuàng)術(shù)后胼胝痛的研究中，疼痛加重5足，其中4足第一跖骨頭處于非跖屈跖移位；疼痛減輕74足，其中64足處于跖屈跖移位。可見術(shù)中和術(shù)后保持第一跖骨頭跖移，對(duì)跖痛癥的預(yù)防有著重要作用。陳暉等[11]采用Scarf截骨治療中重度拇外翻患者25例，只有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，他分析主要因素和截骨不當(dāng)引發(fā)的第一跖骨頭上抬有關(guān)。

1.3 第一跖楔關(guān)節(jié)異常活動(dòng)

第一跖楔關(guān)節(jié)的活動(dòng)包括上下、水平和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，而旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度非常微弱，可忽略不計(jì)，水平活動(dòng)度也較小。第一跖楔關(guān)節(jié)上下活動(dòng)，即矢狀面活動(dòng)是第一跖楔關(guān)節(jié)主要的活動(dòng)方向，其活動(dòng)范圍直接關(guān)系第一跖骨頭負(fù)重和足橫弓的形態(tài)。當(dāng)?shù)谝货判P(guān)節(jié)活動(dòng)異常增大時(shí)，負(fù)重后，因?yàn)榈谝货殴窍虮硞?cè)移位，前足呈現(xiàn)旋前狀態(tài)，而外側(cè)跖骨，尤其是第二跖骨由于解剖因素決定不能同時(shí)向背側(cè)移位，導(dǎo)致外側(cè)負(fù)荷勢必增大以致引起跖痛癥。Justin Greisberg[12]研究了352例足踝疾病患者的第一跖列活動(dòng)度，288例無跖痛癥患者，64例跖痛癥患者，跖痛癥組第一跖列活動(dòng)度及抬高程度較無跖痛組明顯增高（P＜0.000 2），跖痛組抬高5 mm，總共上下活動(dòng)為9 mm。而無痛組抬高3 mm，總共能上下活動(dòng)7 mm。第一跖骨抬升范圍較整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)跖痛癥的影響更大些。

國內(nèi)桂鑒超等[13]做了一項(xiàng)研究表明：第一跖楔關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍與轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛相關(guān)（P＜0.01）。他主張對(duì)于第一跖楔關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，同時(shí)有轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛、楔骨間隙分離、第一跖楔關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的患者，建議行Lapidus手術(shù)（跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)），否則容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛。

1.4 次要跖趾關(guān)節(jié)畸形

拇外翻術(shù)后，尤其是當(dāng)拇趾過短或是拇趾屈伸活動(dòng)范圍減少后，足趾因推離的需要，屈肌肌力代償增大，足趾內(nèi)外側(cè)肌力平衡受到影響，最終會(huì)引起錘狀趾、爪形趾、或槌狀趾。另外跖趾關(guān)節(jié)半脫位及脫會(huì)引起跖骨頭下的纖維脂肪墊隨著跖板的移動(dòng)而向遠(yuǎn)方移動(dòng)，引起跖骨頭下軟組織的保護(hù)減少，增加了步態(tài)中跖骨頭下的壓力。而且，當(dāng)跖板隨著畸形滑向跖骨頭前方時(shí)，與臨近的跖板黏連，同時(shí)跖橫韌帶與跖筋膜的滑動(dòng)，在跖骨頭處產(chǎn)生強(qiáng)大的向下壓力，將其稱為“活塞效應(yīng)”，更加重了跖骨頭處的壓力。跖骨頭下壓力增加，跖側(cè)軟組織磨損加大，受傷機(jī)率增加[14]。

2 拇外翻術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛癥的治療

2.1 保守治療

保守治療對(duì)于尚不嚴(yán)重的跖痛癥療效較佳，包括矯形鞋治療、小腿肌肉鍛煉、口服藥物等。平日里患者可以選擇穿著柔軟且彈性較好的鞋子，在鞋內(nèi)加襯前足跖骨墊或特制的足弓墊，可使前足及跖骨頭處的應(yīng)力平均再分布，來改善疼痛。足底胼胝體的局部磨除可減少難治性角化病跖側(cè)壓力，暫時(shí)緩解疼痛。小腿肌肉鍛煉對(duì)維持或加強(qiáng)足弓的動(dòng)態(tài)平衡有著重要的作用：腓腸肌或腓腸肌—比目魚肌伸展活動(dòng)，可延長小腿三頭肌，從而降低前足應(yīng)力。脛骨后肌、腓骨長肌功能鍛煉，能增加足縱弓及橫弓的維持力，避免足弓的塌陷。孫衛(wèi)東等[15]對(duì)77例144足拇外翻患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)療法，通過對(duì)跖趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，局部手法松解等，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少了轉(zhuǎn)移性跖骨頭下疼痛等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。理療也是一種治療方法，雷英等[16]通過溫?zé)岑煼ā㈦娔X中頻電療，自我運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，日常活動(dòng)功能鍛煉指導(dǎo)治療跖痛癥，收到滿意效果。

2.2 手術(shù)治療

當(dāng)保守治療無效后，可考慮行手術(shù)治療。

2.2.1 第一跖骨延長術(shù) 主要針對(duì)拇外翻術(shù)后第一跖骨過度短縮患者，Dudkiewic[17]應(yīng)用一次延長術(shù)對(duì)16例醫(yī)源性跖骨短縮患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)延長10 mm時(shí)可以緩解所有患者產(chǎn)生的跖骨痛癥狀，當(dāng)延長8 mm時(shí)，只有50%得到緩解，他們認(rèn)為延長超過8 mm是能夠?qū)崿F(xiàn)的，而且可以取得良好效果。Hurst JM等[18]應(yīng)用Orthofix微型外固定支架延長術(shù)治療第一跖骨短縮引起的醫(yī)源性跖痛癥，術(shù)后第一跖骨延長至與第二跖骨接近。第一跖骨與第二跖骨長度比由術(shù)前77.1%，變?yōu)樾g(shù)后93.8%。此種方法治療的5例患者術(shù)后跖痛癥狀消失，并且無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)（如骨折不愈合，畸形愈合，僵硬拇等）。Toth 等[19]應(yīng)用Wu氏截骨術(shù)治療拇外翻，在第一跖骨頸處做一垂直于跖骨干的截骨，術(shù)中延長第一跖骨，平均延長 0.3 mm，他們發(fā)現(xiàn)第二、三跖骨痛與第一跖骨的延長呈負(fù)相關(guān)，第四、五跖骨未見類似結(jié)果。第二至五跖骨痛與 HVA、IMA 未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，同時(shí)他們認(rèn)為第一跖骨延長可以預(yù)防轉(zhuǎn)移性跖骨痛的發(fā)生。盡管第一跖骨延長術(shù)應(yīng)用不如跖骨短縮常用，但以上的研究表明，在第一跖骨特別短時(shí)，增加第一跖骨長度可使塌陷的前足橫弓得到改善，同時(shí)使塌陷的內(nèi)側(cè)縱弓有所恢復(fù)。第一跖骨頭下的負(fù)荷增加，第二、三跖骨頭下負(fù)荷相對(duì)減少，跖骨頭下壓力重新再分布，減少轉(zhuǎn)移性跖痛癥的發(fā)生概率。

2.2.2 次要跖骨短縮術(shù) 相對(duì)于第一跖骨延長術(shù)，次要跖骨短縮術(shù)更為大多數(shù)醫(yī)生所接受。

2.2.2.1 跖骨遠(yuǎn)端截骨 目的在于抬高或是短縮跖骨，減少跖骨頭向跖側(cè)突出和疼痛。（1）Helal手術(shù)：頸部斜形截骨術(shù)，截骨后斷端不做內(nèi)固定，術(shù)后囑患者下地行走，目的讓截骨遠(yuǎn)端自行抬高至合適的位置自行愈合。此方法治療跖痛癥的確有其優(yōu)勢，但如不做內(nèi)固定，患者早期下地行走，截骨斷端的移位不可控制，因斷折端不穩(wěn)定，往往會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或殘留的跖痛癥，甚至因術(shù)后跖骨頭過度抬高引起新的轉(zhuǎn)移性跖痛癥[20]。經(jīng)皮微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)，嚴(yán)格意義上說也是Helal手術(shù)的一種，截骨方向自遠(yuǎn)端背側(cè)斜向近端跖側(cè)，截骨后無需固定，術(shù)后早期下地負(fù)重，唯一不同于單純的Helal手術(shù)，其微創(chuàng)截骨術(shù)，截骨要參考 Leventin 方程，如果第三跖骨頭下疼痛，截骨需在第二至第四跖骨。如果是第四跖骨頭下疼痛，可在第三、第四跖骨截骨。JE Salinas Gilabert等[21]應(yīng)用微創(chuàng)跖骨頸截骨術(shù)治療跖痛癥患者37例，平均隨訪15個(gè)月，滿意率93.2%，AOFAS評(píng)分平均91分，其中有5例患者跖痛復(fù)發(fā)，2例患者發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性跖痛癥。X線示跖骨短縮平均2.9 mm，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)并無明顯減少。（2）Weil手術(shù)：跖骨頸部截骨，通過控制截骨的厚度和跖骨頭向近側(cè)方向的滑移可有效達(dá)到短縮抬高跖骨頭的目的。Weil截骨術(shù)可有效維持第二至五跖骨列曲線，以恢復(fù)跖骨相對(duì)長度，糾正跖趾關(guān)節(jié)脫位或半脫位，從而使前足應(yīng)力均衡再分布。該術(shù)式對(duì)跖骨過長引起的跖痛癥特別有效，有研究證實(shí)Weil手術(shù)后第二跖骨下方中立位時(shí)和足跟抬高時(shí)應(yīng)力分別下降36%和65%[22-24]。薛劍鋒等[25]使用Weil截骨術(shù)治療拇外翻合并的跖痛癥，跖骨短縮3～8 mm，平均4.5 mm，術(shù)后18足跖痛癥狀全部緩解，7例好轉(zhuǎn)，所有患者日常生活正常。應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①保持截骨平面和足底平行，否則有可能造成跖骨頭的跖側(cè)移位，影響術(shù)后療效。②跖骨的短縮應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前的癥狀以及和相鄰跖骨的相對(duì)長度關(guān)系來決定，原則上應(yīng)注意跖骨頭的排列曲線即第一跖骨和第二跖骨等長或第2跖骨稍長（＜2 mm），第二至五跖骨長度依次遞減。③可以根據(jù)實(shí)際情況使用厚鋸片行截骨來防止過度跖移截骨遠(yuǎn)端的目的。④注意避免螺釘太長向下穿透跖骨頭引起術(shù)后醫(yī)源性跖痛。⑤固定跖骨頭的螺釘進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)避免過于靠近遠(yuǎn)端而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)中盡量保護(hù)跖骨頭關(guān)節(jié)面和周圍軟組織，術(shù)后早期活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)，以避免術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬。Weil截骨術(shù)存在的缺點(diǎn)是：截骨術(shù)后，足內(nèi)在肌平衡會(huì)因此關(guān)節(jié)瞬時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)中心向近側(cè)移位，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)背伸，即飄浮趾[26-27]。

2.2.2.2 跖骨干斜形截骨 跖骨干斜形截骨相對(duì)頸部截骨具有骨折斷端接觸面積大，截骨斷端易于愈合的優(yōu)點(diǎn)。John G等[28]采用跖骨干斜形截骨術(shù)治療跖痛癥，32例患者，42個(gè)跖骨干進(jìn)行了截骨治療，截骨自近端外側(cè)向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，將跖骨遠(yuǎn)端向近端推移，根據(jù)足中立，及足趾背伸位，以第一和第四跖骨長度為參考，進(jìn)行相應(yīng)短縮。最后以鋼絲固定截骨斷端。術(shù)后平均第二、第三跖骨短縮3.4 mm（1～5 mm），相對(duì)毗鄰的跖骨長度，差別分別為0.7 mm和0.3 mm。結(jié)果31例患者跖痛癥消失，僅有1例再需要手術(shù)治療。如此高的治療率，作者認(rèn)為術(shù)中判斷截骨后跖骨的位置最為重要，盡管也許截骨量合適，跖骨頭或許在矢狀面仍存在異常位置。他們采用兩種方法來判斷跖骨頭的位置。一是將跖趾關(guān)節(jié)、后足及踝關(guān)節(jié)中立位，模擬足部站立相，以示指卷曲，放于各跖骨頭下，調(diào)整跖骨頭的位置，保證各個(gè)跖骨頭相對(duì)內(nèi)側(cè)毗鄰的跖骨向跖側(cè)突起。另一種方法，讓足趾跖趾關(guān)節(jié)背伸，模擬足在足趾推進(jìn)期，以同樣的觸摸方法調(diào)整跖骨頭的位置。跖骨干斜形截骨術(shù)，可以根據(jù)相鄰跖骨調(diào)整跖骨頭的位置，同時(shí)改變跖骨的長度。不足之處是截骨斷端愈合的時(shí)間較長，相對(duì)Weil截骨，其愈合時(shí)間為10周，甚至15周。

2.2.3 Jones手術(shù) 主要針對(duì)拇趾過短，其他趾過長，跖趾關(guān)節(jié)失穩(wěn)的跖痛癥患足。Jones手術(shù)主要是將足趾短縮，趾間關(guān)節(jié)融合，放松屈肌腱，同時(shí)將趾長伸肌腱移位至相應(yīng)跖骨頸，一是減少趾長伸肌腱對(duì)末節(jié)趾骨的牽拉，反過來，減少趾長屈肌被動(dòng)張力增大，跖趾關(guān)節(jié)背伸肌力下降，減少出現(xiàn)次要跖趾關(guān)節(jié)脫位的機(jī)率；二是將跖骨頸向背側(cè)提拉，減少跖骨頭向跖側(cè)下壓的趨勢[29]。

拇外翻術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥，首先在于預(yù)防，在術(shù)前要根據(jù)患足具體的病理特點(diǎn)解決根本問題，治療上重于全局，治療原發(fā)病，選擇合適的手術(shù)。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖痛癥，首先選擇保守治療，改變步態(tài)姿式，使用矯形鞋墊，增加足趾肌肉的鍛煉等，若保守治療無效，再考慮行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)要盡量注意：（1）保持第一跖骨相對(duì)長度，確保拇趾功能恢復(fù)，拇趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常及拇趾推進(jìn)肌肌力正常。（2）不論跖骨短縮或延長，要保持毗鄰跖骨頭排列曲線的合理，手術(shù)要對(duì)受累跖骨處理，而且要根據(jù)全部跖骨頭位置關(guān)系決定是否需要處理相鄰跖骨。（3）截骨后，要保證截骨斷端穩(wěn)定，確保骨折愈合，防止出現(xiàn)骨折移位，其他跖骨過度負(fù)荷，繼發(fā)引起新的跖痛癥狀。雖然到目前為止，沒有哪種手術(shù)能完全解決轉(zhuǎn)移性跖痛癥，也沒有哪種手術(shù)方法被證實(shí)絕對(duì)優(yōu)于另一種手術(shù)方式，治療很大的選擇權(quán)在于手術(shù)醫(yī)師。這就要求臨床醫(yī)師必須立足于詳細(xì)查體、結(jié)合輔助檢查，結(jié)合個(gè)人技術(shù)掌握情況，選擇合適的治療方法，替患者解除病痛。

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（收稿日期：2012-11-14）