外科治療血栓閉塞性脈管炎潰瘍22例分析

[摘要] 目的 探討血栓閉塞性脈管炎的外科治療方法。 方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年以來(lái)收治的22例血栓閉塞性脈管炎住院患者的臨床資料，全部病例均有肢體的缺血性疼痛及下肢潰瘍。 結(jié)果 10例行手術(shù)清創(chuàng)治療，21例行截趾/肢術(shù)。其中16例行截趾術(shù)，3例行半足截除術(shù)，2例行小腿截肢術(shù)，刀口愈合21例，死亡1例。 結(jié)論 血栓閉塞性脈管炎患者經(jīng)外科治療后癥狀改善，提高了患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎；外科治療

[中圖分類號(hào)] R632.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2012）23-191-02

血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性、周期發(fā)作的慢性缺血性疾病，主要侵及四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，少數(shù)病例可累及心、腦、腎腸等臟器血管，好發(fā)于青壯年男性，我國(guó)的發(fā)病率高于西方，發(fā)病率約為8/10萬(wàn)，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，吸煙女性及高齡患者發(fā)病率增高[1]。在肢體慢性動(dòng)脈閉塞性疾病中占有一定的比例，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少早期漏診、誤診，正確及時(shí)處理患者是降低致殘率的關(guān)鍵。本研究總結(jié)筆者所在醫(yī)院2010年以來(lái)收治的22 例血栓閉塞性脈管炎潰瘍患者資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例患者，其中男 20例，女 2例，年齡27～43歲，平均（33.66±5.81）歲。病程最長(zhǎng)15年，最短6個(gè)月，平均（7.29±5.16）年。右下肢 9例，左下肢 11例，雙下肢 2例，共 24條患肢。患者有不同程度的間歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端潰瘍、皮膚色澤異常、靜息痛等表現(xiàn)。其中患肢的疼痛、潰瘍、皮溫降低、活動(dòng)障礙22例，患肢蒼白13例，患肢發(fā)紺9例，麻木8例，15條肢體出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。發(fā)病原因：

吸煙患者17例（77.27%），與吸煙患者長(zhǎng)期接觸3例（13.63%），有受涼史8例（36.36），營(yíng)養(yǎng)不良6例（27.27%），家族史2例（9.09%），外傷史5例（22.72%），潰瘍壞疽的誘發(fā)因素：外傷14例（63.63%），醫(yī)源性損傷2例（9.09%），無(wú)明顯原因8例（27.27%）。潰瘍壞疽類型：趾端潰瘍16例，濕性壞疽15例，干性壞疽7例，有6例趾骨外露。

患者多普勒彩超檢查顯示病變節(jié)段位于腘動(dòng)脈及以下分支3分支的有19條（5條患肢脛前、脛后動(dòng)脈閉塞，7條患肢脛前、腓動(dòng)脈閉塞，5條患肢3分支均閉塞；腘動(dòng)脈合并肢脛前動(dòng)脈閉塞1條，腘動(dòng)脈合并患肢脛前、脛后動(dòng)脈閉塞2條，合并脛前、腓動(dòng)脈閉塞1條患肢，合并3分支閉塞1條），股淺動(dòng)脈合并3分支閉塞的有2條（脛后、腓動(dòng)脈閉塞），股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈合并3分支閉塞的有1條（1條患肢脛前、腓動(dòng)脈閉塞，1條患肢3分支均閉塞）。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 嚴(yán)格戒煙及防寒保暖。（1）靜脈滴注：術(shù)前給予前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，H10980024）10～20μg；執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家食品藥品管理局國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)WS1-（X-041）-2001Z-2008）罌粟堿注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，H2102246）60 mg，im，bid。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)藥典》2010年版二部。（2）抗感染：根據(jù)創(chuàng)面藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素予以靜滴，1次/d，炎癥控制為止。（3）局部換藥：根據(jù)局部創(chuàng)面情況予以換藥，創(chuàng)面肉芽新鮮，膿液較多，換藥每日1次。創(chuàng)面肉芽新鮮分泌物不多，隔日1次。趾端干性壞疽，局部清潔換藥，無(wú)菌紗布干包即可。

1.2.2 介入治療 股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈階段性閉塞的患者行靜脈造影，明確部位、長(zhǎng)度、程度、病變段動(dòng)脈流入道和流出道情況決定手術(shù)部位與方法。若血管直徑＞5 mm，球囊擴(kuò)張后血管回縮＞50%者，置入支架；如遇動(dòng)脈內(nèi)有較多血栓，24 h泵入尿激酶，40～60萬(wàn)單位/d，2～5 d，并聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物。

1.2.3 手術(shù)治療 手術(shù)指征：（1）趾部遠(yuǎn)端局限性壞疽，感染控制，炎癥基本消退；（2）趾部遠(yuǎn)端骨質(zhì)暴露或骨殘端骨髓炎形成，創(chuàng)口難以愈合者；（3）趾端血運(yùn)改善，局部皮膚溫度及皮膚顏色明顯好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

本組21例患者刀口均愈合，甲級(jí)愈合（愈合良好）12例，乙級(jí)愈合（愈合有缺陷，切口出現(xiàn)炎性反應(yīng)但未化膿）9例，其中3例小腿截肢患者全部愈合，截足/截趾刀口愈合時(shí)間（22.12±5.81）d，無(wú)一例行二次手術(shù)，潰瘍愈合后疼痛消失。21例患者入院均存在的下肢慢性缺血的癥狀：疼痛、潰瘍術(shù)后消失，活動(dòng)障礙明顯改善18例，皮溫改善10例。目前存活的21例患者均得到隨訪，時(shí)間為3～18個(gè)月。21例患者出院后未明顯出現(xiàn)不適癥狀。

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是一種多發(fā)于男性青壯年，以肢體動(dòng)脈為主的炎癥性、階段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病[2]。目前的治療方法包括擴(kuò)血管藥物、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)，血管狹窄可行血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架植入術(shù)，完全閉塞者可行血管旁路手術(shù)、內(nèi)膜下血管成形術(shù)[3-5]。患者多數(shù)5P（無(wú)脈、疼痛、蒼白、感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙） 征明顯[5]。本病因嚴(yán)重肢體缺血，出來(lái)不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致高位截肢，具有很高的致殘率。21例血栓閉塞性脈管炎潰瘍患者經(jīng)治療后，根據(jù)潰瘍的分期分級(jí)采取不同的手術(shù)方法，盡量保存了患者的肢體，取得滿意的療效。

近年來(lái)上海瑞金醫(yī)院從體液免疫、細(xì)胞免疫和免疫病理三個(gè)方面觀察脈管炎患者的免疫學(xué)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體液免疫中有外周血免疫復(fù)合物升高，γ球蛋白明顯升高，IgE升高，細(xì)胞免疫示外周T細(xì)胞百分率下降，B細(xì)胞百分率顯著升高，白細(xì)胞移動(dòng)抑制加強(qiáng)，免疫熒光、免疫酶標(biāo)ABC與免疫金銀技術(shù)，均觀察到血管壁上有散在沾有膠原分布的免疫復(fù)合物；電鏡觀察到在熒光顆粒的相應(yīng)部位出現(xiàn)高電子致密斑塊狀物的沉積。光學(xué)顯微鏡檢查示管壁有淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等集聚，腔內(nèi)有血栓形成，這可能是免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過(guò)敏毒素（C3a，C5a）和趨化因子（C567，C3a，C5a），而使中性粒細(xì)胞聚集，并在中性粒細(xì)胞吞噬免疫復(fù)合物后釋放溶解酶，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，繼而血栓形成。又根據(jù)臨床上淺表靜脈炎（有結(jié)節(jié)表現(xiàn)）反復(fù)發(fā)作，表面皮膚結(jié)節(jié)水腫，綜合免疫學(xué)改變及其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為在脈管炎免疫發(fā)病機(jī)制中除Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)外，尚有Ⅳ型、Ⅰ型、Ⅴ型變態(tài)反應(yīng)參與[6]。

血栓閉塞性脈管炎肢體發(fā)生壞疽時(shí)，疼痛劇烈提示肢體嚴(yán)重缺血，肢端血運(yùn)改善比較困難，抗生素控制感染，改善微循環(huán)，并應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，改善肢體血運(yùn)，部分患者壞疽殘端可自行脫落，創(chuàng)口逐漸愈合，但時(shí)間較長(zhǎng)，很多患者仍需手術(shù)處理，盡量的降低截肢平面。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行整體及局部血運(yùn)評(píng)估，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，截趾術(shù)中要慎重處理骨殘端和肌腱腱鞘，清除骨髓炎，暴露在創(chuàng)口內(nèi)的肌腱肌間腱鞘應(yīng)稍加牽拉后剪斷，不可過(guò)度牽拉，必須取出骨關(guān)節(jié)面，骨殘端應(yīng)較軟組織凹陷1 cm左右便于上皮、肉芽組織包埋。術(shù)后應(yīng)用慶大霉素生理鹽水沖洗創(chuàng)面，常規(guī)防置引流條，術(shù)后密切觀察局部的血運(yùn)情況，并適時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)中正確處理骨殘端、肌腱腱鞘等組織，是保證創(chuàng)面愈合的能力，也是消除術(shù)后殘端疼痛的重要措施。本組的21例行截肢手術(shù)的患者，經(jīng)治療后，疼痛、潰瘍消失，足趾供血改善奠定了足趾潰瘍治愈的基礎(chǔ)[7]。保證了患肢生活自理能力，提高了患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2012-09-26）