美國的衛生保健服務體系建構及其啟示

[摘要]美國的衛生保健服務發展較早，也是其社會服務發展相對成熟的領域之一。目前我國正處于醫療衛生體制改革的關鍵時期，解決醫療衛生領域中存在的諸多問題，需要借鑒國外的有益經驗。美國的衛生保健服務相對于中國來說，在法律法規與行業條例、人員培養與資格認定、政府與社會支持等方面均發展得相對完善與成熟，因此我們可以從美國的經驗中提煉學習元素，建立適應新醫療衛生體制的醫療服務體系。即：要制定完善的法律法規與行業條例，建立健全的教育制度，建設多渠道的支持系統，拓寬服務領域并明確職責定位。

[關鍵詞]美國，衛生保健服務，體系建構。啟示

[中圖分類號]C916 [文獻標識碼]A [文章編號]1004—4175（2012）06—0095—05

[作者簡介]張瑞（1984-），女，遼寧沈陽人，南開大學周恩來政府管理學院服務與社會政策系博士生，主要研究方向為服務與社會政策。

隨著經濟社會的發展，醫學的進步以及人們對防病治病的認識逐漸深化，衛生保健服務的重要性日益凸顯。美國的衛生保健服務發展較早，也是其社會服務發展相對成熟的領域之一。隨著老齡化時代的到來，特別是與老年人衛生保健相關的社會服務，成為其行業領域內發展第三快的領域，2004年美國有19．6％的社會工作者在衛生保健服務領域工作。美國的衛生保健服務相對于中國來說，不論在法律法規與行業條例、人員培養與資格認定、政府與社會支持還是服務領域與職責定位方面，均發展得相對完善與成熟，已經建構起一個完整的體系。因此，正處于醫療衛生體制改革關鍵期的中國，可以從美國的經驗中提煉學習元素，充分借鑒美國衛生保健服務體系的建構模式，以解決我國醫療衛生領域中存在的諸多問題。這樣做，對我國尚未完善的醫療衛生服務體系、尚處于起步階段的醫療社會工作具有重要意義。具體來說，美國的衛生保健服務體系主要包括以下幾個方面：

（一）完善的法律法規與行業條例是做好衛生保健服務的前提和基礎。美國與社會服務相關的法律法規比較完善，其中與衛生保健服務有關的法律法規不僅涉及到服務領域的人員配置，還涉及到人才的教育與培養。例如：1．法律規定美國所有擁有120以上床位的療養院必須雇傭一名擁有BSW或MSW學位的工作人員；2．在針對老人的醫療保險費用補償規定中，要求醫療保險要對為老年人提供出院后精神健康服務的擁有MSW學位并擁有職業證書的工作人員提供補償；3．聯邦為有興趣參與衛生保健服務的人員提供培訓資金。2010年美國頒布了衛生保健與教育負擔調和法案（the Health Care andEducation Affordability Reconciliation Act），要求教育法規保證相關專業學生更容易完成其學業，增加佩爾助學金（Pell Grant）的資金投入，聯邦最高助學金獎勵法案也包括了老年醫學與健康培訓補助金，以及對于行為醫學提供者的貸款償還基金等內容。除此之外，美國社會工作協會也制定了一系列倫理守則，建立了相關專業資格執照。比如，對于資質認定進行了嚴格規定，包括：通過州政府立法而建立的最低（入門）執業資格；通過社會工作協會所主導的職業從業資格；同時，在衛生保健領域也設置了更多的標準，例如“美國社工大會關于衛生保健的標準”，“美國社工大會關于緩和療護與臨終關懷服務的標準”，“美國社工大會關于長期護理設施的標準”等等。同時，相關行業協會也有關于衛生保健服務的規定，例如，美國醫院聯合會要求醫院配備BSW或MSW學位人員的規定等。

（二）人員培養與資格認定是做好衛生保健服務的必要條件。在美國，衛生保健服務領域提供服務的專業技術人員，不僅包括醫生、護士，還包括其他職業人員以及社會工作者，他們以社會福利理論、心理社會理論、生態系統理論、危機介入理論以及社會支持網絡理論等為理論基礎，將社會服務的專業知識和技術運用到醫療、衛生、保健機構中，協助患者及其家屬解決與疾病相關的社會、經濟、家庭、職業、心理等問題，以提高醫療效果，并配合醫務人員進行疾病防治和傷殘康復等服務。由此可見，提升衛生保健服務提供者的素質至關重要。美國專門從事衛生保健服務教育的主要機構是社會工作教育委員會，經過一個多世紀的發展，美國社會工作教育委員會已經形成了相對完善的教育標準和課程設置。美國社會工作教育委員會承認的社會工作專業學士教育計劃為468個，社會工作專業碩士教育計劃為196個。衛生保健服務領域與其他領域不一樣的地方是其高度的專業性，在醫療衛生機構工作的人員必須在具備社會服務專業知識的同時具有相關衛生保健知識，并且具有危機干預的能力，因此很多院校都開設衛生保健相關課程，并設置醫療或衛生保健專業MSW學位。隨著人口老齡化、艾滋病的流行以及藥物濫用等問題日趨嚴重，美國社會對于掌握老年學和醫療保健知識的社會服務人員需求增大，為配合美國社會對專業人才的旺盛需求，教育界出現了由普通向專業轉化的趨勢，上世紀80年代，美國教育界重新制訂了一系列提高教育質量的政策和標準，臨床社會工作被置于特別重要的地位，教育法案也對衛生保健服務人才培養有所規定，如上述的獎學金制度等。教育委員會每10年對相關院系進行一次資格檢查，淘汰一些不合格的院系，以保證和提高教育質量與行業水平，加入全國社會工作者協會和參加各州舉行的專業資格考試，都必須從合格的學校里獲得本科或碩士畢業文憑。

（三）政府與社會的支持是做好衛生保健服務的根本保證。美國衛生保健服務體系的形成與發展不是一蹴而就的，它經歷了產生一發展—改革一成熟的過程，衛生保健服務領域及其工作內容的拓展也很漫長，經歷了由公立醫院向私立醫院發展、由大型醫院向初級衛生保健部門發展、由疾病診斷到預防再到健康維護促進發展、由附屬于醫生到獨立于醫生發展的過程。目前，美國衛生保健服務領域已經相當廣泛，包括醫療機構、長期護理機構、社區衛生保健、家庭衛生保健與地方衛生部門與其他衛生保健機構等。其中，醫院一直是衛生保健服務系統的中心，主要提供診斷、治療以及住院服務；隨著近年來醫學模式的變化，將住院與醫療相結合的健康維護組織及提供長期保健服務的護理院等非住院醫療服務機構變得越來越重要。并且在不同的服務領域，其職責定位非常明確。美國衛生保健服務的發展離不開政府與社會的支持。在政策支持方面，聯邦與地方政府、某些行業協會對衛生保健服務人員配置的規定大大促進了其在相關領域的發展；在資金投入方面，政府并不是發展衛生保健服務唯一的資金來源，各種社會組織，如慈善機構等的捐贈，也是其蓬勃發展的原因之一，美國既有政府公營、社區經營，也有私營社會服務組織，其共同特征是按照服務對象的需要為其提供福利服務，以謀求社會公平與平等。政府與社會的支持在不同服務機構內，其表現也有所不同，具體體現為：

從醫療服務機構來看，美國醫院聯合會要求每個醫院都要設立一個社會服務部門作為認定條件，而衛生保健服務人員則隸屬于該部門為有需要的患者提供服務。醫院已成為社會行政機構與民間家庭服務機構之后的社會服務工作第三大實施機構，美國霍普金斯大學附屬醫院就有一百多名衛生保健服務者。他們在醫院中服務的目標人群有所不同，有急診室服務、重癥監護服務、兒科服務，為特殊病種如心臟病、癌癥、艾滋病患者的服務等，主要的職責包括：為患者及其家庭提供咨詢與心理輔導，患者出院及跟進，聯系各種社會資源以滿足患者需求等工作，例如幫助患者及家屬獲得各種形式的醫療保險補償，2010年美國衛生保健改革后，將有更多的人符合新醫療保險政策的規定，而如何幫助這些患者了解政策并且獲得保險資源也成了衛生保健服務人員工作的重點。除此之外，還有從事疾病預防宣傳與協作康復的人員，他們通常代表醫院向一些社區機構提供咨詢，進行預防教育等。與此同時，越來越多地區性私人醫師診所也開始聘請這些專業人員從事咨詢服務以增進患者精神健康并減少壓力。

從長期護理機構來看，隨著醫療技術的進步，很多老年人及失能群體壽命不斷延長，對于這些群體來說，能為其提供醫療護理及其他服務的長期護理機構成為首選，這些機構的衛生保健服務人員主要從事幫助案主適應環境、處理其與家屬的感情問題、提供咨詢服務、聯絡其他社會資源等工作。

從社區衛生保健領域來看，在美國，地區社區衛生保健計劃會聘用很多擁有BSW或MSW學位的人員來提供衛生保健服務，這些服務人員也經常與當地社區組織和學校合作，或者被雇傭于家庭計劃生育診所。他們最主要的工作是宣傳衛生保健知識、提供健康咨詢或聯絡外部資源，如宣傳預防性傳播疾病、提供避孕咨詢或制訂意外懷孕的撫養計劃，幫助艾滋病患者及家庭獲得社會資源等。

從家庭衛生保健領域來看，1995年美國有14000個家庭衛生保健機構，共有749000位雇員，包括護士、家庭健康助理以及社會工作者，他們在家庭衛生保健中的主要職責是進行上門健康咨詢服務、幫助案主獲得社會資源等。對于老年人與失能人員來說，家庭衛生保健服務比機構護理服務更為方便且更能保護其尊嚴，獲得情感支持。美國HCBSwaiver計劃的經驗表明，在家中或社區享受健康護理服務的成本并不比在專業機構享受健康護理服務的成本高。加之，目前美國需要長期護理的老年人大部分還是完全依靠家庭成員或親屬來提供護理服務，因此越來越多的州和社區認識到家庭衛生保健的重要性，也為這個領域的衛生保健服務提供了巨大的發展空間。

從地方衛生部門與其他衛生保健機構來看，在美國，具有BSW或者MSW的工作人員可以參與地區衛生部門、州議會甚至聯邦政府的衛生保健政策與計劃的制定工作，例如參與疾病預防控制計劃等。除此之外，這些人員還在如紅十字會這種與衛生保健相關的組織部門或相關衛生保健計劃中發揮著重大作用。隨著醫療技術的進步與人均壽命的延長，衛生保健機構中從事臨終關懷服務的人員也不斷增加。

中國的醫療社會工作內容與美國的衛生保健服務相同，但是我國的醫療社會工作整體上尚處于起步階段，無論在法律規范、人才培養等宏觀政策制定領域，還是在服務內容、職責范圍等微觀制度設計方面，都沒有形成一套具有本土化特色的完整模式規范。因此，我國有必要借鑒西方發達國家衛生保健服務的發展經驗，盡快探索出一套具有中國特色的、符合中國公民價值觀的醫療社會工作服務體系，以應對當前社會老齡化以及疾病譜變化背景下人們對衛生保健服務各種層次的需求。美國的衛生保健服務體系建構啟示我們應從以下幾方面努力：

一是制定完善的法律法規與行業條例。目前我國關于醫療社會工作的法律規范并不完善，沒有形成諸如美國聯邦立法關于療養院配備社會服務者要求或者醫療保險補償某些特定社會服務的法律條文，也沒有諸如美國醫院要求開設社會服務部門作為認定標準的行業規定。我國出臺的比較完整的關于社會工作的規定是2006年民政部發布的《社會工作者職業水平評價暫行規定》和《助理社會工作師、社會工作師職業水平考試實施辦法》，但只是簡要規定了社會工作師的評價等級、職責能力等問題，而關于社會工作的體制設置、崗位設計等方面并沒有形成一定的條例規范。缺乏法律法規與行業規范的制約與保護，一方面不能約束醫療社會工作者的行為活動；另一方面，不論從幫助患者及其家庭方面，調節醫患關系方面，還是聯系與整合社會資源方面，社會工作者都缺乏一定的社會地位與信任保障。因此，我國應借鑒美國相關經驗，盡快出臺相關條例法案，例如在醫療保險相關法律規定中加入醫療社會工作的相關規定，將部分醫療社會工作服務納入醫療保險的補償范疇；或在教育相關法律規定中加大政策傾斜力度等。另一方面，中國社工協會也應制定符合本國民眾傳統理念的倫理守則，建立相關專業資格證書，并根據我國衛生保健系統矛盾最為突出的領域設立一系列與醫療社會工作相關的標準，例如最佳診療方案的標準、醫患關系調節的標準、長期護理設施的標準等。

二是建立健全的教育制度。在人才培養方面，我國的醫療社會工作教育相對滯后，目前開設社會工作的高校主要是綜合類院校，其社會工作教育主要讓學生掌握全面的知識，而醫療社會工作則要求社會工作者在掌握專業社會工作知識的同時，具備相關醫療衛生知識與實踐衛生保健服務技能，而具備傳授衛生保健知識同時又能提供社會實習機會的醫學類院校開設醫療社會工作專業的卻寥寥無幾，截至2007年，我國開設社會工作專業的綜合院校共有兩百多所，但僅有首都醫科大學、山西醫科大學和福建醫科大學3所醫學院校開設醫療社會工作專業。人才培養方面的落后注定我國醫療社會工作領域出現人才供不應求的局面。目前我國實際在崗醫療社會工作者總量不多，且絕大多數分布在京、滬大城市公立醫院之中，中西部地區社會工作人才缺乏。2008年～2010年我國報考社會工作師累計合格率為1．0552萬人；其中北京、江浙、廣東四個地區社會工作師達總數的44．68％，社會工作師地區分布極不平衡。若僅按每一綜合醫院配備最少一名社會工作者來計算，2010年我國共有綜合性醫院13681所，就意味著我國僅僅綜合型醫院便需要將近1．4萬社會工作者，若將專科醫院、社區服務機構、疾病預防控制部門等其他衛生服務機構以及某些諸如療養院、福利院等社會工作服務機構對醫療社會工作者的需求也算在內，即使所有具有專業資格的社會工作師都從事醫療社會工作，也滿足不了此社會需求。而且目前全國在崗醫務社會工作者絕大多數是醫護人員或律師轉型而來，具有專業資格的醫療社會工作者鳳毛麟角，傳授醫護人員或律師社會工作知識雖然是培養醫療社會工作者最快捷、最經濟的方式，但是由于醫護人員或律師缺乏相應的社會工作經驗與專業社會支持體系，并且要遵守的倫理價值也有所不同，因此，要提升專業服務水準，保證服務質量，還需加大專業醫療社會工作者的培養。我國可以根據社會對于醫療社會工作者的需求，借鑒美國專業教育發展經驗，重新制定一系列提高社會工作教育質量的政策和標準，強化臨床社會工作的地位，加強培訓社會工作者的資金投入，使提供醫療社會工作專業學位成為可能。

在高等教育階段，首先教育部門要聯合衛生部門建立醫療社會工作教育研究委員會，制訂醫療社會專業教育基本教學方案，在課程設置、社會實踐等方面予以具體規定與指導，一項完整的醫療社會工作課程需要包括以下內容：醫療社會工作的基本概念；現代醫療體系與社會工作的環境，包括我國現行醫療福利服務的內容以及相關法律法規等；醫療社會工作的理論基礎，如醫學基礎知識、醫學心理學、醫學社會學、社會流行病學以及現代疾病與健康的各種處理模式；醫療社會工作的基本方法，包括社會工作中的個案工作方法、團體工作方法、社區工作方法等；醫院的社會工作行政知識；住院醫院的社會工作服務，如社會工作在各類型醫院中開展的服務項目，出院、住院服務的各項方案等；非住院及長期照顧的社會工作服務；特殊群體照顧與醫務社會工作倫理知識等。其次，一方面要鼓勵醫學院校設立醫療社會工作專業，在學習醫療衛生技能的同時掌握醫學人文知識，另一方面，可以采取高校聯合辦學的形式整合衛生教育資源。除此之外，高校要將醫療社會工作專業學生的社會實踐放在重要位置，使其與醫學類學生一樣進行半年或一年的醫院實習以增強其實際操作能力。

在繼續教育階段，要加強對在崗醫療社會工作者的專業培訓力度，目前我國在崗醫療社會工作者多為缺乏醫學衛生專業知識的普通社會工作者或缺乏社會工作專業知識的醫護人員，因此，要實現醫療社會工作隊伍的專業化，最經濟有效的辦法是對在崗人員進行再培訓，例如在醫護人員的考核中加入社會工作的內容或向社工人員傳授基本醫療保健知識與技能等。

三是建設多渠道的支持系統。目前，我國醫療社會工作發展緩慢的主要原因之一就是缺乏政府與社會的雙重支持系統，既無實質性政策支持，又無穩定性資金支持。就我國目前醫療社會工作人事管理政策來說，2007年衛生部人事司發布的《中國醫院社會工作制度建設現狀與政策開發研究報告》中顯示：目前最關鍵問題是醫療社會工作者的編制與工資問題，其一方面涉及到提供醫療社會工作服務部門的資金與發展狀況，另一方面涉及醫療社會工作者的工作意愿及穩定程度，這兩方面都與醫療社會工作能否健康可持續發展息息相關，而這兩大問題的解決不僅需要政府出臺醫療社會工作人員配置基本規定，也需要喚起社會對醫療社會工作者地位的認同。從本質上說，衛生保健體系的性質是“社會福利”。在我國，政府是提供這種公共領域社會福利的主體，社會組織也在公共社會服務的提供上占有一定比例，因此，我國醫療社會工作制度的發展與完善同樣也離不開政府與社會多渠道的支持與投入。首先，政府機構要合理設計醫療社會工作的制度框架與政策模式，以適應我國傳統價值觀及醫療衛生體制改革進程。其次，要加大醫療社會工作宣傳力度，增強民眾與社會組織對醫療社會工作的認識，以獲得社會支持與民間投入。第三，在醫療社會工作服務的主要領域內設置相應崗位，做好人員編制，通過購買其服務的形式給予其工資保險等待遇，建立國家統一的醫務社會工作專業技術職評審系列，保障醫療社會工作者權益。

四是拓寬服務領域并明確職責定位。與美國衛生保健服務廣泛的服務領域與明確的職責定位相比，目前我國除了少數大型綜合性醫院或專科醫院設立了社會服務部門，聘請專業醫療社會工作者為其患者提供臨床疾病治療和康復回歸服務外，其他衛生保健領域幾乎沒有設立部門化、常態化的社會服務部門或崗位，這就使醫療社會工作者在公共衛生政策制定、衛生保健教育宣傳與咨詢、社區或家庭衛生保健服務、長期護理機構等領域無法發揮職能作用。在職責定位方面，目前我國還存在著醫療社會工作者與其他從事衛生保健服務人員職責混淆不清的情況，就醫院社會工作者為例，全國各地醫療社會工作者與護士的職責范圍、服務內容有一定的交叉。這與美國衛生保健服務發展初期階段的情況比較相似，因此，我們可以在借鑒美國衛生保健服務發展經驗的基礎上，根據民眾衛生服務的多層次需求，進一步拓寬醫療社會工作服務領域并界定社會工作者職責范圍，不僅要在公立醫療機構大力發展醫療社會工作，也要注重發展私立醫療機構的醫療社會工作；注意發展大型醫療機構社會工作力量的同時也要培育初級衛生保健部門的社會工作力量；除了在醫療機構發展社會工作外，也要兼顧在公共衛生、預防疾病、社區照顧、家庭照料、長期護理、社會工作行政、政策倡導、理論研究等領域醫療社會工作的發展。同時，要進一步理順醫療社會工作者與醫生、護士及其他衛生保健領域工作者的職責范圍，大力發揮其在宣傳教育、咨詢與心理輔導、聯系社會資源、處理各種社會關系等方面的職能作用，以其獨特的社會醫學視角和作用贏得在衛生保健領域的專業地位。

責任編輯 于曉媛