醫(yī)改背景下赤峰公立醫(yī)院運(yùn)營情況分析

摘 要：文章以內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)4家城市醫(yī)院、14家縣級醫(yī)院作為研究對象，通過比較分析和深入探討，以這些醫(yī)院2001年到2010年的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)和主要業(yè)務(wù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生改革政策實(shí)施以來公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、工作量、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)變化的客觀情況，運(yùn)用比較分析、趨勢分析、因素分析等方法，剖析和探討導(dǎo)致這些情況發(fā)生的原因，并提出對策和建議。研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況良好，對公立醫(yī)院產(chǎn)生的影響總的來說是積極的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

中圖分類號：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）02-173-04

一、研究意義

基于公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)中的特殊地位，本文試圖以內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)的所有城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院為研究對象，以各級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析評價(jià)隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，赤峰地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用控制的客觀效果和公立醫(yī)院經(jīng)營情況變化的客觀實(shí)際，并深入探討和剖析導(dǎo)致這些情況發(fā)生的原因和根源，以進(jìn)一步完善公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與補(bǔ)償機(jī)制，切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用，提高居民健康水平。

二、研究內(nèi)容

主要分析2001年至2010年來，赤峰地區(qū)城市和縣級醫(yī)院的工作量和工作效率變化，業(yè)務(wù)收入及構(gòu)成情況變化，業(yè)務(wù)收支結(jié)余及構(gòu)成情況變化，負(fù)債規(guī)模、償債能力的變化、固定資產(chǎn)總值的變化，投入的固定資產(chǎn)帶來收益的變化及國有資產(chǎn)保值增值的變化等。通過對其變化趨勢的研究，分析醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對醫(yī)院的運(yùn)營情況產(chǎn)生的影響。

1.醫(yī)院的工作量和工作效率的變化。醫(yī)院門急診人次、醫(yī)院住院入院人數(shù)、醫(yī)院病床使用情況、職工人均負(fù)擔(dān)診療人次、人均服務(wù)住院床日數(shù)是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作效能的重要指標(biāo)。前兩者主要體現(xiàn)數(shù)量的變化，后者則展示效率的變化。

（1）醫(yī)院工作量變化情況。主要包括:門、急診人次，入、出院病人數(shù)。工作量和工作效率指標(biāo)值見表1。

城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的年門急診人次、入院病人數(shù)除2003年受SARS的影響，略有降低外，其他年份均在增長，城市醫(yī)院2010年較2001年門診人次增加549390人，縣級醫(yī)院增加809003人；出院病人城市醫(yī)院增加24767人，縣級醫(yī)院增加68612人，各級醫(yī)院工作量都在增加，且增加顯著（見圖1、圖2）。

分析：2010年較2001年有了較大幅度的增長，其主要原因是由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的提高、農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，促使醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員及時(shí)就醫(yī)的積極性提高，醫(yī)院的門診和住院人數(shù)增加，醫(yī)院的工作量逐年增加。

（2）工作效率變化情況。反映醫(yī)院工作效率的指標(biāo)包括:每職工服務(wù)門診人次、每職工服務(wù)出院病人數(shù)、每職工服務(wù)住院床日數(shù)、病床使用率等。城市醫(yī)院職工人均負(fù)擔(dān)診療人次由2001年的288人次到2010年的485人次，年增加197人次，增幅68.41%；縣級醫(yī)院由197人次到2010年的321人次，年增加124人次，增幅62.95%。門診工作效率顯著增加（見圖3）。

2001年城市醫(yī)院每職工服務(wù)住院床日251天，縣級醫(yī)院146天，2010年城市醫(yī)院338天，縣級醫(yī)院240天，分別增加87天和94天。住院工作效率顯著增加（見圖4）。

病床使用率是實(shí)際占用總床日數(shù)與實(shí)際開放總床日數(shù)之比，代表病床的使用效率。2001年城市醫(yī)院的病床使用率是75.99％，縣級醫(yī)院是61.71％；兩級醫(yī)院的使用率不斷提高（2003年的SARS除外），城市醫(yī)院2007年、2008年和2009年病床使用率都超過了100%，病床使用率指標(biāo)并不是越高越好，三級醫(yī)院的參考值是85％~93％，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率逐年增長，病床的利用程度高，但城市醫(yī)院109.56％的使用率說明醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，加床現(xiàn)象嚴(yán)重，存在著醫(yī)療安全隱患。

綜上所述，2001年至2010年醫(yī)院的工作量和工作效率均有大幅上升，根據(jù)專家訪談，其中的原因有很多，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)院的就診病人增加，同時(shí)，隨著人們健康意識的提高，體檢人次增加，也在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求的增長。上述指標(biāo)的變化說明，每職工服務(wù)門診病人數(shù)和每職工服務(wù)住院床日數(shù)均逐年上升。赤峰地區(qū)衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，增加的資源并沒有浪費(fèi)，各級醫(yī)院服務(wù)效率明顯改善。

2.醫(yī)院收入的變化。

（1）醫(yī)院收入。醫(yī)院收入是指醫(yī)院在開展業(yè)務(wù)活動過程中取得的業(yè)務(wù)收入和從事其他活動依法取得的非償還性資金以及從財(cái)政和主管部門取得的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)（醫(yī)院各年收入見表2）。

分析：城市醫(yī)院總收入2002年較2001年增長3.24%，2003年收入下降近5個(gè)百分點(diǎn)，2004年增長率達(dá)到24.85%，之后持續(xù)增長，平均增長率40.26%。縣級醫(yī)院收入逐年遞增，平均增長率43.29%，大于城市醫(yī)院的增長幅度（見圖5）。

分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院收入變化均呈上升趨勢，城市醫(yī)院在2004年收入出現(xiàn)輕微回落，負(fù)增長的原因是相對于SARS疫情的2003年，財(cái)政補(bǔ)助收入降低導(dǎo)致總收入略有下降。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示城市醫(yī)院的總收入低于縣級醫(yī)院的總收入水平，說明大量的衛(wèi)生需求在農(nóng)村，且其城市醫(yī)院收入的增長幅度也低于縣級醫(yī)院水平。

（2）醫(yī)院收入構(gòu)成情況。在分析結(jié)構(gòu)時(shí)剔除非主營的其他收入的影響，僅對醫(yī)藥收入分析。各級醫(yī)院的門診、住院收入所占比重情況見表3。

收入結(jié)構(gòu)的對比表顯示，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，醫(yī)院經(jīng)營的外部環(huán)境影響各級醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，城市門診收入所占醫(yī)藥收入的比重越來越低，住院收入所占比重越來越高，且變化顯著；而縣級醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)變化恰恰相反，門診收入所占比重上升，住院收入所占比重降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逐步推進(jìn)，報(bào)銷政策在一定程度上影響農(nóng)民的就醫(yī)傾向，各地的合作醫(yī)療管理部門分別制定了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療財(cái)務(wù)管理暫行辦法，患者就醫(yī)報(bào)銷比例根據(jù)就醫(yī)地點(diǎn)和支付費(fèi)用金額的不同采用分段方式報(bào)銷（見表4），患者出于報(bào)銷比例的考慮，會選擇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。說明患者“小病到基層醫(yī)院、大病到城市醫(yī)院”的就醫(yī)觀念逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療改革的政策效果初露端倪。

（3）醫(yī)院收支結(jié)余。醫(yī)院收支結(jié)余是指醫(yī)院收入與支出相抵后的余額，是醫(yī)院收入補(bǔ)償支出后的剩余額，是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的基石。為客觀地反映醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中創(chuàng)造收益的能力，只對主營的醫(yī)療和藥品結(jié)余情況進(jìn)行分析（數(shù)據(jù)見表5）。

城市醫(yī)院在2003年前醫(yī)療收入彌補(bǔ)不了醫(yī)療成本，2003年后醫(yī)療收支有了盈余，原因在2003年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展改革委員會和內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳聯(lián)合出臺了《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》試行，正式執(zhí)行在2004年11月，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵和計(jì)價(jià)單位。城市醫(yī)院由于新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收支有了結(jié)余，其結(jié)余水平保持在1.1左右。根據(jù)專家訪談，《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》制定是依據(jù)國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、成本測算辦法，本著進(jìn)一步加快自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)的原則制定的。當(dāng)時(shí)測算，收費(fèi)價(jià)格占醫(yī)療成本的比重是46％左右，現(xiàn)在看來，假定醫(yī)院不存在違規(guī)收費(fèi)的情況下，當(dāng)初的測算比率值得商榷。城市醫(yī)院藥品收支結(jié)余增量一直保持在1500萬元左右。

縣級醫(yī)院醫(yī)藥收支結(jié)余2004年前均為赤字，2005年后扭虧為盈。其中：醫(yī)療收支結(jié)余在2001—2010年一直赤字運(yùn)轉(zhuǎn)，藥品收支結(jié)余波動較大，縣級醫(yī)院的醫(yī)藥收支在2005年后才有結(jié)余，縣級醫(yī)院的醫(yī)療收入彌補(bǔ)不了醫(yī)療服務(wù)成本，維持其能夠持續(xù)運(yùn)營的動力是藥品的銷售，2005年后縣級醫(yī)院的醫(yī)療收支結(jié)余虧損額略有縮小，是由于《服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》調(diào)整后醫(yī)療收入的增加所致（級別低的醫(yī)院對一些政策的反映會慢一些，縣級醫(yī)院執(zhí)行時(shí)間略晚），但新的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并沒有使縣級醫(yī)院擺脫醫(yī)療服務(wù)賠本的狀態(tài)，其實(shí)現(xiàn)盈利的手段要靠就診人次和入院人數(shù)的增加。縣級醫(yī)院對于藥品收入的依賴程度巨大。

3.醫(yī)院的償債能力變化。醫(yī)院償債能力可以從短期和長期兩個(gè)方面進(jìn)行分析，衡量短期償債能力的指標(biāo)是流動比率，反映醫(yī)院償還長期債務(wù)能力的比率是資產(chǎn)負(fù)債率。

（1）短期償債能力。流動比率是衡量短期償債能力的重要指標(biāo)，是流動資產(chǎn)與流動負(fù)債的比率。一般情況下，流動比率越高，反映醫(yī)院短期償債能力越強(qiáng)，債權(quán)人的權(quán)益越有保證（數(shù)據(jù)見表6）。

分析：城市醫(yī)院在2003—2005年流動比率較高，在2006年流動性下降，據(jù)專家分析，隨著醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)的增加，各級醫(yī)院都在擴(kuò)大規(guī)模，由于醫(yī)院融資渠道單一，只能通過銀行貸款，醫(yī)院為保證建設(shè)所需資金，一方面拖欠大量藥品款，另一方面向職工舉債（城市的四家醫(yī)院都有職工借款）。負(fù)債規(guī)模變大，流動性降低。縣級醫(yī)院流動比率在此期間盡管有起伏，但變化幅度較小，相對于城市醫(yī)院來說流動性較好。

（2）長期償債能力。資產(chǎn)負(fù)債率是反映長期償債能力的重要指標(biāo)，它表明醫(yī)院資產(chǎn)總額中，債權(quán)人提供資金所占的比重，以及醫(yī)院資產(chǎn)對債權(quán)人權(quán)益的保障程度（數(shù)據(jù)見表7）。

城市醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率呈逐年上升趨勢，2001年為26.59%，2010年為50.85%，縣級醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率呈下降趨勢，2001年為33.08%，2010年為36.33%（見圖6）。

分析：城市醫(yī)院2001年負(fù)債水平不是很高，但2010年資產(chǎn)負(fù)債水平為50.85%，醫(yī)院負(fù)債規(guī)模變大，其主要原因是政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制弱化。財(cái)政對醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足，而各級醫(yī)院為了生存和發(fā)展，采取銀行貸款、向職工舉債等方式籌集資金，改善服務(wù)環(huán)境、購置醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)院的負(fù)債水平。致使城市醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率提高的另一個(gè)因素是：2006年以后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，為更好地為群眾提供方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)部門對住院病人采用病人出院時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由社保統(tǒng)籌基金支付的部分采用先由醫(yī)院墊付，后向醫(yī)保部門結(jié)算的方式，支付方式的改變，方便了患者。但對于提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院來說，結(jié)算時(shí)間滯后影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，現(xiàn)金流入的減少一定程度上迫使醫(yī)院舉債經(jīng)營。縣級醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債比率2010年較2001年也有一定程度的提高。

4.醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模變化。醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模主要體現(xiàn)在固定資產(chǎn)的總量上。2001年城市醫(yī)院固定資產(chǎn)總量15447萬元高于縣級醫(yī)院13543萬元，2002年縣級醫(yī)院的固定資產(chǎn)17894萬元超過了城市醫(yī)院的16999萬元，之后到2010年縣級醫(yī)院固定資產(chǎn)達(dá)73667萬元，城市醫(yī)院為101198萬元（見表8）。

城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院固定資產(chǎn)不斷增長，各級醫(yī)院規(guī)模均在擴(kuò)張。2003年，縣級醫(yī)院的增長幅度相對城市醫(yī)院大，2009年城市醫(yī)院固定資產(chǎn)規(guī)模超過縣級醫(yī)院（圖7）。

分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院的專業(yè)設(shè)備都在增加。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，人民群眾的就醫(yī)需求不斷擴(kuò)大，各級醫(yī)院都在不同程度地添置固定資產(chǎn)，醫(yī)院規(guī)模均在擴(kuò)張。

5.百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入的比率。百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入是衡量醫(yī)院固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入的能力。指標(biāo)值越大，反映資產(chǎn)的收益能力強(qiáng)，反之收益能力弱。百元固定資產(chǎn)的醫(yī)療收入水平體現(xiàn)了醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模帶來收益的變化情況（數(shù)據(jù)見表9）。

城市醫(yī)院百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入2001年是43.99%、2010年是42.57%，期間變化幅度在（41.23%，65.99%）之間，縣級醫(yī)院的百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入2001年51.20%，2010年53.60%，各年的變化幅度在（39.93%，53.60%）之間變化曲線（見圖8）。

分析：隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，群眾的醫(yī)療需求不斷提高，各級醫(yī)院都不同程度地?cái)U(kuò)大了規(guī)模，隨著固定資產(chǎn)總量增加，固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入能力也在逐步增強(qiáng)。

6.國有資產(chǎn)保值增值情況。醫(yī)院凈資產(chǎn)是醫(yī)院資產(chǎn)減去負(fù)債的余額，它表明醫(yī)院的資本規(guī)模和經(jīng)濟(jì)實(shí)力。公立醫(yī)院所有權(quán)歸國家，凈資產(chǎn)也稱國有資產(chǎn)。醫(yī)院凈資產(chǎn)的變化反映醫(yī)院國有資產(chǎn)保值增值情況的變化（數(shù)據(jù)見表10）。

城市醫(yī)院2001年國有資產(chǎn)總額13779萬元，逐年遞增到2010年達(dá)到59595萬元；縣級醫(yī)院2001年國有資產(chǎn)總額15438萬元，2010年73425萬元。城市和縣級醫(yī)院的資產(chǎn)保值增值率均大于1（見圖9）。

分析：城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院在2001—2008年的經(jīng)營期內(nèi)，每年國有資產(chǎn)都在增值，醫(yī)院的管理者沒有浪費(fèi)國家資源，實(shí)現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值；另一方面也說明，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革推動和促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。

三、研究結(jié)論

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。其主要表現(xiàn)：

1.醫(yī)院工作量和效率變化情況。隨著衛(wèi)生資源總量的持續(xù)增加，增加的資源沒有浪費(fèi)，醫(yī)院門診人次和住院人數(shù)顯著增加，醫(yī)院服務(wù)效率明顯改善。

2.醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。一是醫(yī)院收入逐年增加，縣級醫(yī)院增長幅度高于城市醫(yī)院。二是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，城市醫(yī)院門診收入占醫(yī)藥收入的比重在降低；而縣級醫(yī)院門急診收入占醫(yī)藥收入的比重在上升。三是醫(yī)院的收支結(jié)余能力不強(qiáng)，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以藥補(bǔ)醫(yī)”的狀態(tài)，尤其是縣級醫(yī)院對藥品的依賴程度巨大。四是醫(yī)院償債能力有限。五是醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模不斷擴(kuò)大。六是固定資產(chǎn)投資帶來了醫(yī)療收入的增加。七是醫(yī)院在經(jīng)營期內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了國有資產(chǎn)的保值增值。

本研究對2001年至2010年內(nèi)蒙古赤峰地區(qū)公立綜合性醫(yī)院運(yùn)行狀況進(jìn)行了比較分析和深入探討。研究發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步推進(jìn)，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了一定的積極影響，與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動相關(guān)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)總體上看有了明顯的改善，醫(yī)院的服務(wù)意識增強(qiáng)，整體服務(wù)水平進(jìn)一步提高。醫(yī)改政策的實(shí)施引導(dǎo)患者就醫(yī)進(jìn)行合理分流，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，醫(yī)改的效果初步顯現(xiàn)。

四、研究局限

1.缺少綜合指標(biāo):據(jù)文獻(xiàn)檢索和專家訪談，目前沒有權(quán)威的綜合指標(biāo)或系統(tǒng)模型可用于全面衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況，只能進(jìn)行單項(xiàng)指標(biāo)的逐項(xiàng)比較，數(shù)據(jù)分析和結(jié)果比較繁雜與分散。

2.分析數(shù)據(jù)取自會計(jì)報(bào)表，會計(jì)報(bào)表有其自身的局限性。

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（作者單位：內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院財(cái)務(wù)科 內(nèi)蒙古赤峰 024000）

（責(zé)編：若佳）