預混胰島素類似物能否一針起始？

患者男性，46歲

主訴

口渴多飲、多尿1年。

現病史

患者1年前無明顯誘因出現口渴多飲、多尿，于當地醫院查空腹血糖10.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，被診斷2型糖尿病。當地醫院給予生活方式干預和二甲雙胍治療，三個月后因血糖控制欠佳，加用格列吡嗪。根據血糖控制情況逐漸增加口服藥用量，當前用量為二甲雙胍500mg Tid，格列吡嗪7.5mg Tid，患者空腹血糖為8.2mmol/L，餐后血糖13～15mmol/L,為求進一步控制血糖，來本院就診。

既往史

否認其他疾病史。

家族史

母親和一個舅舅患2型糖尿病。

個人史

吸煙史22年，目前每日吸煙10～15支；無酗酒；從事辦公室文職工作，平素運動較少。

體格檢查

血壓132/84mmHg，身高175cm，體重82kg，BMI 26.8kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經系統檢查未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點

● 患者年齡較低，糖尿病病程短，無其他疾病。

● 已聯用兩種口服降糖藥，且用量均已較大，空腹和餐后血糖仍未達標。

● 非常抵觸胰島素注射。

治療經過

經過教育，患者同意接受胰島素治療，但是只希望每日一次注射；嘗試予以門冬胰島素30 12U，晚餐前注射，二甲雙胍用法不變，停用格列吡嗪改為格列美脲2mg早餐前頓服。囑患者每天監測空腹血糖，每周復診一次，復診前一天監測全天七次血糖，根據空腹血糖情況調整晚餐前門冬胰島素30用量（見表1、2）。三周后，患者空腹血糖控制達標，餐后血糖也較前得到改善。患者表示胰島素注射并沒有之前想象的那樣可怕和麻煩，對當前治療方案很滿意。

治療體會

鑒于患者的病情特點，應盡快實現血糖達標以避免和延緩各種并發癥的出現。對于兩種口服降糖藥聯用且用量均較大而血糖仍較高的患者，加用第三種口服降糖藥，通常難以實現血糖全面達標而且會增加不良反應的發生風險，依照指南建議，宜起始胰島素治療。對于該患者，餐后血糖水平也較高，兼顧空腹和餐后血糖控制的預混胰島素類似物，一日兩次的注射方案，是較適宜的選擇；但該患者抵觸胰島素注射，因此我們可以嘗試從每天一針開始，讓患者逐漸接受胰島素治療。《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》所推薦的胰島素起始治療除了基礎胰島素外，還增加了一種新選擇——預混胰島素每天1～2次。對于該病例，選擇門冬胰島素30起始，也是考慮到隨著病情進展，可以直接從門冬胰島素30一天一針增加至一天兩針，甚至三針，而無需其他的胰島素制劑和注射裝置。

盡管臨床上，大多數患者需要門冬胰島素30一天兩次注射，不過有研究結果顯示，有約41%的2型糖尿病患者僅采用門冬胰島素30一天一次聯合口服降糖藥治療即可實現HbA1c＜7.0%，約21%的患者HbA1c可控制在≤6.6%。由此可見，對于抵觸胰島素治療的患者，門冬胰島素30一天一次起始也是一個很好的治療選擇。當患者單次注射劑量超過30u時，建議轉為每日兩次給藥，將劑量等分在早餐前和晚餐前給藥。

表1 血糖監測結果及方案調整

表2 門冬胰島素30劑量調整方案

問題

1）作為胰島素起始治療的選擇，相比于基礎胰島素，門冬胰島素30 一天一次具有哪些優勢：

A. 根據病情可以升級為每天兩次或三次注射，依靠一種胰島素和注射裝置即可實現血糖長期達標。

B. 不僅可以提供夜間基礎胰島素，而且可以有效控制晚餐后血糖，從而實現對空腹血糖更好的控制。

C. 劑量調整方案同樣簡單有效

D. 以上都是

2）以下關于門冬胰島素30一天一次用法的表述正確的是：A. 通常選擇在晚餐前給藥

B. 根據空腹血糖調整用量

C. 根據晚餐后血糖調整用量

D. 當用量超過30U時，應改為一天兩次注射。

答案提交截止日期為2012年8月15日。答案及獲獎名單將刊登在2012年第9期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病天地·臨床》編輯部（收）。

2、每期評選6位獲獎者（一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名）,獲獎名單將連同答案一起刊登，獎品由諾和諾德公司提供。