質(zhì)量調(diào)整生命年的介紹與評(píng)述

韓勝昔 葉 露

質(zhì)量調(diào)整生命年的介紹與評(píng)述

韓勝昔 葉 露

作為人群健康狀況評(píng)價(jià)體系中的效用指標(biāo)，質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）一直備受關(guān)注。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)質(zhì)量調(diào)整生命年的概念、計(jì)算內(nèi)容、計(jì)算方法以及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了介紹和探討。

質(zhì)量調(diào)整生命；計(jì)算；優(yōu)缺點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生保健支出的最終目標(biāo)是獲得最多的“健康”。因此，健康成為衛(wèi)生保健項(xiàng)目評(píng)估中的重要指標(biāo)。長(zhǎng)期以來(lái)，在衡量一個(gè)地區(qū)的人群健康水平以及各地區(qū)間的健康水平比較時(shí)，大多采用以生命統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的指標(biāo)，包括死亡率、嬰兒死亡率和期望壽命。但是，這些指標(biāo)所提供的信息尚不能全面呈現(xiàn)人群健康水平或評(píng)估干預(yù)措施效果，表現(xiàn)為沒(méi)有反映慢性病、損傷和失能對(duì)人群健康的影響[1]。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)自身健康狀況的改善越來(lái)越重視，對(duì)“健康”的認(rèn)識(shí)已經(jīng)從生物學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到心理學(xué)和社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，人們不僅要求期望壽命的延長(zhǎng)，更希望生存質(zhì)量有所提高，各種從個(gè)體水平或群體水平評(píng)估健康和醫(yī)療結(jié)局的指標(biāo)不斷出現(xiàn)，質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality Adjusted Life Years,QALYs）的理論也就應(yīng)運(yùn)而生。

QALYs是一個(gè)多維的概念，包括身體、心理和社會(huì)等方面的狀態(tài)、健康感覺(jué)以及與疾病或治療有關(guān)的癥狀。與傳統(tǒng)的健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)相比，它反應(yīng)健康的敏感性較高，既能反映健康的不良方面，也能反映健康的積極方面；既能反映軀體健康，又能反映心理、社會(huì)和情感等方面的健康；不僅考慮到疾病的存在，還涉及疾病導(dǎo)致的結(jié)果。可以說(shuō)，QALYs能真正反映出更深層次的健康內(nèi)涵[2]。該指標(biāo)同時(shí)綜合了人群中死亡和發(fā)病效應(yīng)的健康指標(biāo)，在進(jìn)行疾病狀態(tài)、干預(yù)效果和人群健康水平的比較分析時(shí)非常有用，在支持公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療的地區(qū)性或國(guó)際性決策方面的應(yīng)用也日漸頻繁[3-6]。

1 質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）的概念

早在 1968年，Herbert和他的同事首次提出了QALYs的概念[7]。他們?cè)谝豁?xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，腎移植患者的生命質(zhì)量要優(yōu)于透析患者，前者比后者估計(jì)好 25%，其中將不同治療方案每生命年的成本進(jìn)行了質(zhì)量調(diào)整，雖然沒(méi)有使用“質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）”這一名詞，但是卻首次運(yùn)用了這樣一個(gè)概念，整合了生存時(shí)間與生存質(zhì)量，并在20世紀(jì)70年代的“健康狀態(tài)指標(biāo)”研究中得到運(yùn)用和發(fā)展[8]。QALYs的定義在20世紀(jì)80年代才被真正提出，據(jù)Phillips和Thompson分析，它是一個(gè)用以評(píng)價(jià)治療和保健帶來(lái)的生命質(zhì)量和數(shù)量改變程度的公式。Malek的定義為QALYs是一種結(jié)果測(cè)量方法，兼顧衛(wèi)生保健干預(yù)所延長(zhǎng)和提高生命年的數(shù)量和質(zhì)量，是生命期望和剩余生命年質(zhì)量的數(shù)學(xué)乘積[9]。Fanshel和Bush指出，QALYs與其他的健康結(jié)果指標(biāo)(如新生兒期望壽命或死亡率)不同，在單一數(shù)值下它不僅包括生命長(zhǎng)度，還包括生命質(zhì)量。20世紀(jì)90年代以來(lái)，QALYs主要用于成本效果分析（CEA），成為成本效果分析的參考標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。在充分考慮成本部分（分母）的前提下，一項(xiàng)治療或干預(yù)措施所引起的個(gè)體或群體的健康產(chǎn)出作為效果部分（分子），與另一項(xiàng)治療或干預(yù)措施的健康產(chǎn)出進(jìn)行比較，這種單位成本下的健康產(chǎn)出差異性的比較結(jié)果經(jīng)常作為選擇治療或干預(yù)措施的依據(jù)。使用質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）作為健康產(chǎn)出的評(píng)價(jià)指標(biāo)，此時(shí)的成本效果分析也被稱為成本-效用分析（CUA）。

1.1成本—效用分析使用QALYs作為健康產(chǎn)出指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)可以同時(shí)測(cè)量出發(fā)病率的降低（質(zhì)量改善）和死亡率的降低（數(shù)量改善）所帶來(lái)的健康改善，并且基于對(duì)不同結(jié)果的相對(duì)偏好程度把這兩種改善融合成一種指標(biāo)。圖1是一個(gè)簡(jiǎn)單的例子。在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量會(huì)不斷惡化，根據(jù)圖中較低路徑的結(jié)果顯示，患者會(huì)在持續(xù)時(shí)間1處死亡。在有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者的健康狀況會(huì)惡化得比較慢，即會(huì)生存更長(zhǎng)一段時(shí)間，在持續(xù)時(shí)間2處死亡。兩條曲線之間的區(qū)域就是醫(yī)療干預(yù)所獲得的QALYs。為了更加清楚地說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題，可以把這個(gè)區(qū)域分成如圖的A和B兩個(gè)部分。區(qū)域A是由于質(zhì)量改善而獲得的QALYs（在沒(méi)有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者也會(huì)存活的期間內(nèi)獲得的健康改善）；區(qū)域 B是由于生存期延長(zhǎng)而獲得的QALYs（在有醫(yī)療干預(yù)的情況下，患者生存期延長(zhǎng)的同時(shí)生存期間的健康改善）。

圖1 醫(yī)療干預(yù)所獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年

2 質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的計(jì)算

QALYs的計(jì)算總體上分三步：①描述健康狀態(tài)；②建立健康狀態(tài)的評(píng)分值，即健康相關(guān)生命質(zhì)量權(quán)重；③整合不同健康狀態(tài)的評(píng)分值和相應(yīng)壽命[1]。

2.1描述健康狀態(tài)健康狀態(tài)的評(píng)估一般從所謂的“特征”、“維度”和“范疇”等來(lái)描述。標(biāo)準(zhǔn)化地測(cè)量健康狀態(tài)需要解決一個(gè)難題，即“健康”的具體內(nèi)涵是什么。目前已有一些工具嘗試解決這個(gè)難題，這些工具涵蓋全部或部分健康關(guān)鍵組成要素，如生理、心理、社會(huì)參與、自我感知以及癥狀等方面。用于計(jì)算 QALYs的描述性健康狀態(tài)測(cè)量工具包括良好狀態(tài)質(zhì)量量表（QWB）、健康效用指數(shù)（HUI）、健康與活動(dòng)受限指標(biāo)（HALex）和歐洲五維壽命質(zhì)量量表（EQ-5D）。不同測(cè)量工具對(duì)健康的各種組成要素的描述不同，因而對(duì)健康狀態(tài)的總體描述也就不同。對(duì)這些測(cè)量工具的可靠性仍存在爭(zhēng)議，問(wèn)題主要集中在這些工具是否名符其實(shí)，即是否能說(shuō)明其想說(shuō)明的內(nèi)涵。由于缺乏具體的健康標(biāo)準(zhǔn)，尤其是一個(gè)可接受的、可用于結(jié)果比較的金標(biāo)準(zhǔn)，不同測(cè)算方法所反映的健康相關(guān)質(zhì)量評(píng)分值存在差異，但總體上各類測(cè)量工具之間還是存在一定的相關(guān)性[12]。

2.2計(jì)算不同健康狀態(tài)下的生命質(zhì)量權(quán)重描述疾病、損傷或失能之后，關(guān)于它們的權(quán)重必須以某種方式量化，才能與期望壽命長(zhǎng)度相整合。在計(jì)算QALYs時(shí)，最關(guān)鍵的是如何賦予生命質(zhì)量權(quán)重。目前主要從兩個(gè)不同角度來(lái)估測(cè)生命質(zhì)量權(quán)重，進(jìn)而對(duì)QALYs做出計(jì)算。第一類由Williams提出的，認(rèn)為生命質(zhì)量權(quán)重是由某些社會(huì)政治集團(tuán)或政策制定者決定的，質(zhì)量權(quán)重沒(méi)有必要必須反映出個(gè)體偏好，最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是評(píng)價(jià)研究的使用者能否接受這個(gè)結(jié)果。這種方法來(lái)自經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的政策制訂方法，其目的在于使政策制定者的預(yù)設(shè)目標(biāo)達(dá)到最大化。第二類是由Torrance提出的，認(rèn)為生命質(zhì)量權(quán)重的測(cè)量應(yīng)該基于對(duì)健康狀態(tài)的偏好。在這樣的前提下，更愿意得到的（更偏好的）健康狀態(tài)將獲得更大的權(quán)重，從而在分析中獲得更大的數(shù)值。該類主張又包括以下三種具體計(jì)算方法，一是等級(jí)標(biāo)度法(Ratting Scale,RS)；二是標(biāo)準(zhǔn)博弈法(Standard Gamble,SG)；三是時(shí)間權(quán)衡法(Time-trade-off,TTO)[13]，具體說(shuō)明如下。

2.2.1等級(jí)標(biāo)度法RS法又稱目視模擬打分或相似直觀打分法，是健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）量表中最常見(jiàn)的一種測(cè)量方式[14]。RS由兩個(gè)端點(diǎn)的直線構(gòu)成，兩端標(biāo)有0（死亡狀態(tài)）和1（完全健康狀態(tài)），被測(cè)者把要估算的健康狀況確定在死亡與完全健康，即0和1之間的某個(gè)點(diǎn)上，直線上每?jī)蓚€(gè)點(diǎn)的距離反映了被測(cè)者對(duì)兩個(gè)點(diǎn)所代表的健康狀況的偏好差異，那么某一健康狀態(tài)的生命質(zhì)量權(quán)重就是該狀態(tài)點(diǎn)距0端的距離。如測(cè)量風(fēng)濕患者健康狀況的質(zhì)量權(quán)重時(shí)，在一條長(zhǎng)度為10cm的標(biāo)尺上，如果該患者把健康狀況確定在7cm處，那么患風(fēng)濕病的質(zhì)量權(quán)重就是0.7。有時(shí)測(cè)量中并不將死亡判定為最差狀態(tài)（一些人會(huì)認(rèn)為四肢癱瘓比死亡更痛苦，而給予負(fù)值），所以允許用比0更小的值表示比死亡更差的健康狀態(tài)。等級(jí)標(biāo)度法最為直觀而簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，一般來(lái)說(shuō)，基本能夠滿足大多數(shù)研究的需要。但其結(jié)果僅是對(duì)各種健康狀況的等級(jí)分類，難以比較不同患者間質(zhì)量權(quán)重值的變化情況。

2.2.2標(biāo)準(zhǔn)博弈法SG法要求被測(cè)者在一個(gè)肯定結(jié)果和概率結(jié)果之間進(jìn)行選擇。選擇A：目前的健康狀態(tài)M。選擇B：對(duì)新的治療方案打賭治療成功，患者得以恢復(fù)健康并生存一定年限，其概率為 P；治療失敗，患者會(huì)陷入比當(dāng)前更悲慘的境地或者死亡，其概率為l-P。隨著概率P的不斷變化，被測(cè)者選擇A和B的傾向性會(huì)在某處趨同，此時(shí)得到的P值即為 M 狀態(tài)的效用值[14]。例如一個(gè)被測(cè)者在P=0.7時(shí)認(rèn)為狀態(tài)M和治療無(wú)差異，那么狀態(tài)M的效用值，即質(zhì)量權(quán)重值就是 0.7。SG法是在 Von Neumann-Morgenstern的期望效用理論（EUT）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[15]。從期望效用理論來(lái)看，用該法估計(jì)的質(zhì)量權(quán)重是完全健康效用的一部分。該法理論基礎(chǔ)較強(qiáng)，但難于應(yīng)用，可操作性差，且尚未有校正方法。

2.2.3時(shí)間權(quán)衡法TTO法的基本思想是要求被測(cè)者確定他愿意犧牲多少生存時(shí)間以換取更好的健康狀態(tài)[2]。評(píng)價(jià)時(shí)給定兩種可能的結(jié)果，一種為健康地生存X年后立即死亡，另一種為在某種狀態(tài)M下生存Y年后死亡(Y＞X)。不斷地改變X值，直到被測(cè)者認(rèn)為兩種選擇方案的效用無(wú)差異時(shí)為止，此時(shí)X/Y的值即為M狀態(tài)的效用值。假定某患者認(rèn)為患風(fēng)濕病10年與完全健康7年的效用是無(wú)差異的，那么質(zhì)量權(quán)重就是0.7(7/10)。TTO法測(cè)量的質(zhì)量權(quán)重是健康生命年數(shù)的一部分，可操作性較強(qiáng)，但選擇現(xiàn)實(shí)性差，即在現(xiàn)實(shí)生活中，不可能在健康狀況較差的生命年數(shù)和完全健康的較少年數(shù)之間做出選擇。

有關(guān)這三種方法的比較研究顯示，三種方法測(cè)量的質(zhì)量權(quán)重不同，標(biāo)準(zhǔn)博弈法得到的權(quán)重最大，其次是時(shí)間權(quán)衡法，再次是等級(jí)標(biāo)度法[16]。有研究對(duì)用這三種方法獲得的各種健康狀況的 QALYs進(jìn)行了直接分級(jí)，用時(shí)間權(quán)衡法測(cè)量的 QALYs與各種健康狀況的直接分級(jí)一致性最好[17]。總體來(lái)講，沒(méi)有證據(jù)顯示三種方法孰優(yōu)孰劣，但是如果沒(méi)有期望效用理論，TTO法將是更好的方法，在臨床決策或一般大樣本測(cè)量中，這種方法可以獲得更為完整的試驗(yàn)數(shù)據(jù)[10,18]。

2.3獲得QALYs值QALYs的基本公式是：QALY=ΣWiYi。先用生命質(zhì)量評(píng)價(jià)方法得出各種健康狀態(tài)的效用值作為權(quán)重（Wi），再計(jì)算各種健康狀態(tài)下的生存年數(shù)（Yi）。假設(shè)一個(gè)長(zhǎng)期住院患者的健康效用是0.33，若他在這種狀況下生存20年，就相當(dāng)于在完全健康狀況下的0.33×20=6.6個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年。通過(guò)對(duì)正常人不同年齡進(jìn)行換算，我們可以得到一個(gè)經(jīng)調(diào)整后的 QALYs值圖。橫坐標(biāo)表示生存時(shí)間（從0～80歲），縱坐標(biāo)表示生命質(zhì)量權(quán)重，得到的曲線下面積就是經(jīng)調(diào)整后的質(zhì)量調(diào)整生命年值（QALYs）。

3 質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的優(yōu)點(diǎn)與局限性

3.1優(yōu)點(diǎn)單用QALYs就能夠表示生存時(shí)間延長(zhǎng)及質(zhì)量改善的收益，并能解釋人們對(duì)不同結(jié)果的價(jià)值偏好。QAIYs可以比較同一狀況下不同醫(yī)療干預(yù)的效果，估計(jì)通過(guò)醫(yī)療或護(hù)理獲得的延長(zhǎng)生命年，指導(dǎo)患者臨床決策的優(yōu)先次序。QALYs可以衡量和反映人們相對(duì)于治療和護(hù)理來(lái)說(shuō)獲得的健康收益，從而確定和引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理流向，有助于醫(yī)療資源的有效分配。這些優(yōu)點(diǎn)表明 QALYs可以確定患者從醫(yī)療服務(wù)獲得的生命數(shù)量和質(zhì)量改善的收益，使得對(duì)資源利用的優(yōu)先次序和配置實(shí)現(xiàn)健康收益最大化[19]。

3.2局限性QALYs的使用有假設(shè)條件：①假設(shè)所有人的 QALYs都是相等的，即一個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年對(duì)于老人和小孩、男性和女性、工人和專家的價(jià)值都是相同的。②假設(shè)只要總質(zhì)量調(diào)整生命年相同，給很多人提供很少的質(zhì)量調(diào)整生命年與給很少人提供很多的質(zhì)量調(diào)整生命年是相等的。例如，10個(gè)人獲得1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，等于1個(gè)人獲得10個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年。③假設(shè)健康狀態(tài)的相對(duì)權(quán)重獨(dú)立于健康狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間。但是，可以圍繞假設(shè)測(cè)量相關(guān)持續(xù)時(shí)間的權(quán)重。④假設(shè)健康狀態(tài)改變的偏好可以通過(guò)在原來(lái)偏好基礎(chǔ)上增加時(shí)間偏好來(lái)估計(jì)。盡管存在這些假設(shè)和局限，質(zhì)量調(diào)整生命年仍然是成本—效用分析最常用的方法[20-21]。

4 結(jié)語(yǔ)

衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標(biāo)是盡可能提高人群健康水平，減少不同亞組之間的差距。盡管社會(huì)因素和政策能夠影響人群總體健康水平，但是公共衛(wèi)生和臨床干預(yù)措施仍然是衛(wèi)生工作者所能采用的工具。要清楚地認(rèn)知衛(wèi)生系統(tǒng)的目標(biāo)和干預(yù)措施效果之間的差異必須依靠反映生命長(zhǎng)度和質(zhì)量的指標(biāo)。綜合性的生命質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)通常從宏觀水平測(cè)量人群健康狀況，從微觀水平評(píng)估各種干預(yù)措施的效果。QALYs的出發(fā)點(diǎn)就是關(guān)注于評(píng)估醫(yī)療干預(yù)措施的效果，它的應(yīng)用可以使得醫(yī)療衛(wèi)生資源分配更加合理，具有顯著的微觀意義。

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Review and Introduction of Quality Adjusted Life Years

Han Shengxi Ye Lu

As the utility indicator for estimating population health，Quality Adjusted Life Years(QALYs)has been given much concerns.In this article we discuss the concept,calculations,pros and cons of QALYs with the information from related literature home and abroad.

Quality Adjusted Life Years;Calculations;Pros and cons

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

韓勝昔（1988-），女，吉林長(zhǎng)春人，碩士，主要從事衛(wèi)生資源配置研究。

葉露