微創經皮鋼板與帶鎖髓內釘治療脛骨骨折的比較研究

陳鏡潮何錫志關東華侯之啟羅春強彭昌貴李日旺

微創經皮鋼板與帶鎖髓內釘治療脛骨骨折的比較研究

陳鏡潮1何錫志1關東華1侯之啟2羅春強1彭昌貴3李日旺3

目的分析比較微創經皮鋼板與帶鎖髓內釘治療脛骨骨折的臨床療效。方法將92例脛骨骨折患者隨機分成兩組，每組 46例，分別行微創經皮鋼板內固定術和帶鎖髓內釘固定術。從手術時間、手術出血量、平均住院日、住院費用、骨折臨床療效、術后并發癥等方面進行比較分析。結果微創經皮鋼板內固定術與帶鎖髓內釘治療脛骨骨折相比，手術時間較短、住院費用較低（P＜0.05），但兩組在術中出血量、住院時間、骨折臨床療效、并發癥發生率等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。結論在一定的適應證范圍，微創經皮鋼板內固定術與帶鎖髓內釘治療脛骨骨折均有顯著的臨床療效。

微創經皮鋼板；帶鎖髓內釘；脛骨骨折

脛骨骨折是臨床上常見的一種骨折，約占全身骨折的 3.85%[1]。脛骨骨折的類型有多種，故治療方法也不盡相同，且每種療法各有優劣。為了找到較為理想的內固定療法，2009年 6月～2011年6月我院對 92例脛骨骨折患者分別采用了微創經皮鋼板內固定和帶鎖髓內釘固定，對比分析了這兩種內固定的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院收治的脛骨骨折患者 92例，隨機分為微創經皮鋼板內固定組和帶鎖髓內釘固定組。帶鎖髓內釘固定組46例，男27例，女19例，年齡21～44歲，平均（31.61±3.34）歲；閉合性骨折32例，按AO分類：A型14例，B型11例，C型7例；開放性骨折14例，按Gustilo分型：I型8例，II型6例。微創經皮鋼板內固定組46例，男28例，女18例，年齡21～45歲，平均（32.16 ±3.24）歲，其中閉合性骨折30例，按AO分類：A型11例，B型10例，C型9例；開放性骨折16例，按Gustilo分型：I型7例，II型9例。

1.2治療方法

1.2.1微創經皮鋼板內固定組患者取仰臥位，行持續硬膜外麻醉。在脛骨骨折遠端或近端作長約 3cm切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，直達骨膜外。在深筋膜下和骨膜之間分離軟組織，形成一皮下軟組織隧道，選擇長度適宜的鋼板經軟組織隧道從遠端推向近端或從近端推向遠端，橫跨骨折端放置。在推進鋼板的同時對抗牽引小腿，可使骨折得到滿意復位。在C臂機透視下確認骨折復位和鋼板放置位置正確后，在皮外選用相同規格的鋼板作為標識，在鋼板兩端各用 1枚克氏針臨時固定，克氏針均穿過脛骨兩側皮質。不同類型的骨折在進行鋼板內固定時需要進行相應的處理，例如開放性骨折在術前需要徹底清創，再進行固定；而粉碎性骨折可采用點狀固定鉗協助固定骨折處，再通過克氏針進行固定。術后沖洗縫合切口，并在切口處放置引流管。

1.2.2帶鎖髓內釘固定組術前根據X線光片了解髓腔大小，選擇長度和直徑合適的髓內釘。選用腰麻硬膜外聯合麻醉，患者屈曲髖關節和膝關節，在脛骨結節上做長3～5cm的切口，與髕韌帶外側入路，分離骨膜和關節囊，暴露脛骨結節。在脛骨結節上方鉆開髓腔并擴髓，處理好髓腔。在髓腔內插入合適的髓內釘，與靠近骨折端切開復位，通過定位瞄準器使用帶鎖螺釘固定遠、近端。

1.2.3術后處理兩組患者術后常規應用抗生素以防感染。術后第2d根據患者的具體情況進行屈伸等相關功能鍛煉。

1.3統計學方法應用SPSS 13.0軟件進行數據處理。計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異顯著，具有統計學意義。

2 結果

2.1 經t檢驗，兩組患者術中出血量、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但微創經皮鋼板內固定組手術時間較短、住院費用較低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用的比較

2.2 92例患者均獲隨訪，時間 6～24個月，平均（12.32±2.45）個月。按Johner-wruhs脛骨骨折療效評估標準[2]進行評估，兩組患者骨折臨床療效比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者骨折臨床療效比較（n,%）

2.3 兩種內固定方法術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較（n）

3 討論

脛骨骨折是一種常見的長管狀骨骨折，且在全身骨折中發生率較高。雖然通過不同療法治療后可得到一定的恢復，但不同療法效果不一[3]。目前臨床上微創經皮鋼板內固定治療作為一項發展中的技術，優缺點并存；帶鎖髓內釘內固定占據主要地位，取得了良好的治療效果，但同時存在一些不足。

3.1微創經皮鋼板內固定治療近年來，在微創外科的發展下，微創經皮鋼板內固定術也不斷得到完善發展。該方法適應證較廣泛，適用于閉合性脛骨骨折、開放性骨折，不適宜切開固定的患者。由于不剝離骨膜也不做髓腔的擴髓，而是將鋼板放置在骨膜表面，故減少了對骨折處血運的干擾，因而骨折愈合迅速[4]。微創經皮鋼板符合生物力學原理，即鋼板放置位置在脛骨內側，恰好平衡了來自外側、后側的肌群的張力，使骨折端均勻受力，緊密對合，因而促進骨折的愈合[5]。本研究微創經皮鋼板內固定組患者術后骨折臨床療效優良率為 100%，故微創鋼板在治療脛骨骨折中具有獨特的優勢。

3.2帶鎖髓內釘固定治療帶鎖髓內釘廣泛適用于各種類型的脛骨骨折，且對于粉碎性骨折無復位要求，帶鎖的螺釘能夠有效防止旋轉移位，可起到良好的固定作用。該手術是一種微創手術，可減少對骨折周圍組織的干擾，避免影響骨折端的血運，利于骨折愈合。同時術中通過擴髓產生的生物刺激可促進骨痂生長，而骨屑又可以作為植骨的原料[6]。但擴髓容易影響骨膜血管，且髓腔內壓力隨著髓內釘的進入而增大，提高脂肪栓的發生率。此外患者若過度活動，易出現松動或斷釘等并發癥，并不是絕對的固定。本研究帶鎖髓內釘固定組骨折臨床療效優良率達97.83%，僅1例患者出現斷釘現象。

3.3兩種內固定方式的比較分析本組研究表明，微創經皮鋼板內固定組的手術時間較短、住院費用較低（P＜0.05），故較為簡單經濟。其原因在于帶鎖髓內釘對手法的要求較高，且相應器械較為復雜，尤其是在安裝遠端鎖釘時，需在C型臂X線機透視下反復確認，而不能在直視下操作，因此占用一定的時間。而微創經皮鋼板固定時在直視下即可進行，無需反復，故時間較少。動力加壓鋼板的價格比帶鎖髓內釘低，故微創經皮鋼板內固定組的住院費用較低。

兩組在術中出血量、住院時間、骨折臨床療效、并發癥發生情況等方面無顯著差異。兩種內固定方法均屬于骨折治療的微創術式，符合生物學固定的基本原則，復位方式為間接復位，術中加強保護骨折處血運，固定類型均為彈性固定等[7]。這些都是導致兩組病例的臨床療效之間的差別無統計學意義。其中微創經皮鋼板內固定組有1例術后在切口處發生感染，經局部換藥后愈合。帶鎖髓內釘固定組有1例術后在髕下髓腔開口處發生感染，原因是髓腔顯露不充分，術中操作損傷了皮膚，經局部換藥后愈合。另有1例膝痛，經對癥處理后緩解，可能是術中損傷了髕韌帶。

總之，微創經皮鋼板內固定手術時間較短、住院費用較低，因此較為簡單、經濟；但與帶鎖髓內釘固定比較兩者的術中出血量、住院時間、骨折臨床療效、并發癥發生情況等較為相近。因此，在一定的適應證范圍，兩者治療脛骨骨折均有顯著的臨床療效。

[1]張方德,陳云.交鎖髓內釘治療脛骨骨折的臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊,2010,5(17):245-247.

[2]毛紹華.微創經皮鋼板內固定治療脛骨骨折[J].當代醫學,2012,18(8):62-63.

[3]李先安,夏躍文,王偉峰.經皮微創與開放復位接骨板內固定術治療脛骨骨折的療效比較[J].中國骨與關節外科,2010,3(6):451-454.

[4]熊晏群.石膏床牽引下股骨閉合帶鎖髓內釘治療股骨骨折的手術配合[J].全科護理,2010,8(24):2175-2176.

[5]李雪梅,高永珍,秦新榮.帶鎖髓內釘治療脛腓骨粉碎性骨折的臨床觀察[J].護理研究,2010,24(25):2307-2308.

[6]徐建剛.帶鎖髓內釘治療脛骨骨折78例體會[J].臨床醫藥實踐,2011,20(4):309-310.

[7]文魁.交鎖髓內釘治療82例脛骨骨折的臨床研究[J].當代醫學,2011,17(15):93.

1 廣東省增城市新塘醫院骨科，廣東增城 511340

2 廣東省廣州市第一人民醫院骨科，廣東廣州 510180

3 廣東省東莞市石碣醫院骨科，廣東東莞 523290