我院抗菌藥物專項整治活動成效分析

林敏華 陳子春 許江濤 許雙臨

我院抗菌藥物專項整治活動成效分析

林敏華 陳子春 許江濤 許雙臨

目的通過對我院抗菌藥物應用現狀進行分析，評估專項整治活動成效。方法從醫院信息管理系統導出全院抗菌藥物應用數據，隨機抽取門診處方及住院病例，分組匯總數據并進行統計分析。結果抗菌藥物品種結構分布合理，整治期組門診及住院抗菌藥物各項指標與整治前組有顯著差異，而整治后組顯示大部分指標得到很好的鞏固。結論通過抗菌藥物專項整治活動，我院抗菌藥物合理應用工作取得了顯著的成績，但要得到長期的鞏固，仍需醫院領導、藥學部門、質控科及全體臨床醫師共同努力。

抗菌藥物；專項整治；合理用藥

從上世紀40年代青霉素開始應用于臨床，抗菌藥物拯救了數以億萬計患者的生命。近年來，抗菌藥物在畜牧養殖業的濫用以及醫療系統的過度使用[1]，由此導致了細菌廣泛耐藥。統計資料顯示，我國每年有8萬人死于過度使用抗菌藥物[2]，在住院的感染性疾病患者中，耐藥菌感染的病死率為 11.7%，而普通感染的病死率只有5.4%[3]。每年因濫用抗菌藥物引起的耐藥菌感染所造成的經濟損失達千億元。為了有效遏制過度使用抗菌藥物，加強臨床合理應用，衛生部于2011年開展抗菌藥物專項整治，被稱為“史上最嚴限藥令”。現對我院抗菌藥物在整治前后的應用現狀進行對比分析，以評估我院在專項整治活動中的干預效果。

1 資料與方法

1.1分組各項數據分成三組，整治前組（2011年1～3月）、整治期組（2011年7～9月）、整治后組（2012年1～3月）。

1.2數據來源從醫院信息管理系統中導出全院抗菌藥物應用數據；按 5%門診量隨機抽取門診處方進行抗菌藥物處方點評；從病案室調取住院病歷，預防性應用調查每組抽?、耦惽锌诓±?00份、重點外科手術（髖關節置換術、膝關節手術、子宮肌瘤切除術）病例各30份、血管介入病例30份，不足的病例以實際份數計；治療性應用調查每組抽取感染科、血液科、呼吸科、重癥醫學科病例各 30份。病歷抽取按照福建省醫療機構抗菌藥物臨床應用情況調查表填表說明中病歷抽取原則。

1.3方法

1.3.1 醫院信息管理系統導出全院抗菌藥物應用數據，計算各類抗菌藥物 DDDs、住院抗菌藥物使用強度及人均使用抗菌藥物百分率。

1.3.2 抽查的門診處方中篩選出抗菌藥物處方逐方逐項登記臨床診斷、抗菌藥物名稱、用法用量等信息，匯總數據進行分析，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、38號文件及《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》，判斷抗菌藥物使用合理性。

1.3.3 Ⅰ類切口預防性用藥合理性分析見表1。

表1 抗菌藥物預防性應用檢查表

1.3.4治療性用藥病例合理性分析見表2。

表2 抗菌藥物合理應用檢查表

1.4統計學處理采用SPSS 18.0軟件包進行統計分析，采用卡方檢驗，P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗菌藥物使用結構及分級管理我院抗菌藥物在整治前后的使用情況見表3、表4，整治前我院抗菌藥物使用以大環內酯類為主，其次是頭孢菌素類、氟喹諾酮類，其中二代頭孢菌素構成比高于三代頭孢菌素；整治后頭孢菌素明顯上升到第一位，大環內酯類有所下降，其中三代頭孢菌素構成比明顯上升高于二代頭孢菌素，頭霉菌素類的使用也明顯增多，這與我院抗菌藥物品種結構調整有關。從分級管理角度，整治前后均以非限制使用抗菌藥物為主，整治后非限制使用品種構成比降低，這與清潔切口預防用抗菌藥物比例下降且用藥天數減少有關，清潔切口預防用藥主要以非限制使用抗菌藥物為主；而限制使用品種構成比相對上升，特殊使用品種則有顯著降低。

2.2門診處方抗菌藥物點評情況門診抗菌藥物的使用率逐步降低（見表5），使用人群結構上，兒科抗菌藥物使用率最高。由于小兒發育還未健全、抵抗力較弱和易得呼吸道疾病[4]，篩查的抗菌藥物處方中大部分是兒科處方，占 55.54～67.27%。整治后普通成人處方及急診處方抗菌藥物比例均有下降?？咕幬锏穆摵嫌盟幥闆r見表 6，整治期聯合用藥比例逐步降低，尤其是三聯以上顯著減少，而整治后組與整治期組無顯著差異，說明整治效果得到了很好的鞏固?？咕幬锖侠硎褂寐曙@著提高，整治后組已達95%以上（見表7）。抗菌藥物不合理使用整治前及整治期組以遴選藥品不適宜占較大的比例，主要是抗菌藥物序貫用藥遴選隨意性強。從靜脈給藥轉換為口服給藥時，理想的口服制劑應是相同的抗菌藥，所選用的靜脈制劑無口服劑型時，替換的其他口服制劑須選擇抗菌譜、抗菌活性相仿，在感染部位可達有效治療濃度的藥物[5]。各代頭孢菌素類抗菌譜側重不同，如頭孢美唑靜脈輸液＋頭孢克肟口服序貫用藥，頭孢美唑為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜與第二代頭孢菌素類相近，多用于混合厭氧菌感染，而頭孢克肟為三代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌敏感，因抗菌譜不同，序貫用藥不作為首選，應選擇二代頭孢菌素類口服。另外，未按照感染部位、病原菌等選用抗菌藥物等現象也較多見，如慶大霉素片口服吸收很少，僅在腸道中達高濃度，不適宜用于呼吸道感染。整治后抗菌藥物品種遴選的合理性顯著提高。

2.3住院病例抗菌藥物使用合理性住院患者人均使用抗菌藥物百分率及使用強度都有明顯下降(見表 8)，使用強度由整治前的 43.2DDD下降到35.8DDD，使用率從 62.25%下降到 56.30%，達到衛生部要求的使用強度不高于40DDD、使用率不高于60%的標準。

表3 整治前后各類抗菌藥物使用情況對比

表4 整治前后不同分級管理抗菌藥物使用對比

表5 門診抗菌藥物使用人群分布（n,%）

表6 門診抗菌藥物聯用情況（n,%）

表7 門診抗菌藥物不合理使用情況（n,%）

表8 住院抗菌藥物使用情況

2.3.1預防性用藥清潔手術預防用抗菌藥物比例逐步下降至56.00%(見表8)，其中血管介入無1例預防性使用抗菌藥物，但總體離30%的使用率尚有較大差距。術前0.5～2h給藥百分率經整治有所提高，但整治后組略有降低。清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數從1.63天逐步降低到1.18天，但仍未達到要求的24h以下。預防性使用合理率逐步上升(見表9)，但仍存在不少問題，比較突出的是術后抗菌藥物用藥療程過長，這個問題在重點外科手術病例中尤為常見；清潔手術預防使用抗菌藥物檔次過高，未按38號文件要求選擇合適的抗菌藥物，甚至使用加酶抑制劑作為預防用藥；靜脈配置輸液溶媒量不合理，如頭孢菌素類用250mlNS溶解，無法保證在30min內輸液完畢等。

2.3.2治療性用藥整治后抗菌藥物使用率（按呼吸科、感染科、血液科、重癥醫學科四個科室統計）比整治前有下降，而使用抗菌藥物患者病原送檢率呈上升趨勢，高于衛生部要求的≥30%，其中使用特殊級別抗菌藥物的比例也有所下降，而其病原送檢率也略高(表8)?？咕幬锸褂煤侠砺室诧@著上升(見表10)，主要存在的問題有病原未送檢或未按病原學結果調整用藥；頻繁更換抗菌藥物品種，病程記錄未說明原因；超限用藥；抗菌藥物用法用量不當等。

表9 抗菌藥物預防性使用合理性調查

表10 抗菌藥物治療性使用合理性調查

3 討論

抗菌藥物的過度使用和不合理使用是產生細菌耐藥性的主要原因。2011年世界衛生日的主題即是“抵御耐藥性，今天不采取行動，明天將無藥可用”?？咕幬锖侠響檬莻€系統工程，需要全社會和各監管、使用部門的高度重視，2011年抗菌藥物專項整治活動特別強調院長是抗菌藥物合理應用管理第一責任人，目前醫療市場上抗菌藥物品種繁多，大部分醫師非感染專業，對抗菌藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動學特性、不良反應甚至是用法用量了解不夠[6]，以及社會藥房抗菌藥物監管的缺失，使用上易受藥品企業廣告宣傳的影響及利益驅使，不利于臨床合理用藥管理。限定品種數可減少各藥品廠家間惡性競爭和推廣活動，減少因利益導致的過度使用。

調查也發現我院門診抗菌藥物使用率偏高，尤其是兒科門診，門診抗菌藥物的使用主要靠經驗用藥，而常見的上呼吸道感染多由病毒感染引起，醫師泛濫的將抗菌藥與抗病毒藥聯合使用來增加療效，導致抗菌藥物的使用率居高不下。因此進一步提高醫師的合理用藥水平，必須熟悉抗菌藥物的抗菌譜、適應癥和副作用及感染部位特點，選擇對病原體高度敏感、能在感染部位達到有效血藥濃度的抗菌藥物，當一種抗菌藥能奏效時不要同時應用兩種以上抗菌藥；同時藥師應加強職業責任感及自身業務素質，定期對抗菌藥物的應用情況進行調查分析，對不合理的用藥方案及時發現，通過直接聯系、藥訊、院網發布等形式及時向醫師反饋，共同提高臨床合理用藥水平。

清潔切口圍手術期預防性應用抗菌藥物管理取得了明顯成效，體現在預防使用抗菌藥物的遴選、應用時機及療程上日趨規范。雖還未達到衛生部要求的30%，但呈逐步下降趨勢，預防使用抗菌藥物人均用藥天數＞1d，有報道表明[7]抗菌藥物治療時間與耐藥性產生的危險之間存在線性相關。因此工作中應突出以嚴格控制清潔切口手術預防使用抗菌藥物為重點，進一步加強預防使用的療程管理、控制限制使用、特殊使用的抗菌藥物和喹諾酮類藥物預防性應用，首先應加強無菌觀念，注重手衛生習慣，嚴格手術的無菌操作，加強手術室管理，保持普通手術室正壓通氣，環境表面清潔，減少手術室內人員數量和人員流動；其次加強抗菌藥物合理應用宣傳教育，改變醫師的傳統用藥思維，一般情況下，手術時間＜2h、清潔手術創面不大且無需植入物的手術無需預防用藥；確定需要使用時應短程應用，擇期手術結束后不必再用；盡量不放引流裝置，如需放置應盡早拔除，長時間放置引流裝置不是持續預防用藥的指征。盡量縮短手術前住院時間，減少院感機會；做好術前準備工作，包括營養狀態、糖尿病患者血糖水平及原有感染的控制等。

4 結論

總之，抗菌藥物的專項整治工作是一個長期而艱巨的任務，抗菌藥物的合理應用作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入醫療質量控制范籌，在管理方面，應用信息化管理手段開展抗菌藥物專項點評工作，定時抽查抗菌藥物處方及醫囑，質控科每月公布檢查結果及各項指標，下發各個科室，實行用藥合格率與科室、個人獎金掛鉤。通過檢查反饋，針對存在的問題，加大對不合理用藥行為的干預力度，加強臨床藥師下病房，深入臨床科室督促、宣傳合理用藥知識，分別從藥學專業知識、藥政法規、醫保管理等方面解決臨床上醫務人員及患者在藥品使用過程中的疑慮和問題，以提高了合理用藥水平。聯合微生物室，每季度發布細菌藥敏情況細菌的耐藥性分析資料，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

雖然我院抗菌藥物使用基本合理，在專項整治活動中成效明顯，大部分指標達到衛生部要求并得到鞏固，藥學部門為保障臨床用藥安全、有效做了大量的工作，但仍存在一些問題，需要切實落實有關的規章制度和制訂更有效和更為規范的獎懲辦法，信息中心提供更為強大的臨床用藥信息以及全體臨床醫護人員的共同努力，共同促進臨床抗菌藥物合理應用水平。

[1]翁亞麗.濫用抗菌藥物的社會根源及防控對策[J].南京醫科大學學報(社會科學版),2002,7(2):106-108.

[2]張忠魯.抗生素過度使用的成因與對策[J].醫學與哲學,2005,26(10):25-28.

[3]程和平.濫用抗生素小心耐藥性致無藥可醫[N].樂山日報,2010-8-3.

[4]呂娟麗,李彥,劉洋,等.門診處方抗菌藥物應用分析[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(6):8433-8435.

[4]朱欣榮.抗菌素序貫療法治療 170例社區獲得性肺炎療效觀察[J].抗感染藥學,2011,8(1):66-68.

[5]廖廣仁.抗菌藥物臨床應用管理問題探討[J].中國藥房,2011,22(26):2406-2408.

[6]楊國山,杜斌,吳增安,等.外科危重患者的抗生素使用[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(5):565-567.

Antibacterial Drugs in our Hospital is Special Punish Activity Effect Analysis

Lin Minhua Chen Zichun Xu Jiangtao Xu Shuanglin

ObjectiveTo the current clinical application of antimicrobial agents for analysis,evaluation of special rectification activities.MethodsDerived from the hospital information management system of antibacterials application data,randomly selected out-patient prescriptions and hospitalization,grouping data and statistical analysis.ResultsThe antibacterial drugs variety structure reasonable distribution,rectification stage group of outpatient and inpatient antimicrobial agents and the indexes of before the treatment group showed significant difference,and after remediation group showed most of the indicators well consolidation.ConclusionThe antimicrobial drug is special punish activity,reasonable application of antibacterial drugs in our hospital work gained remarkable success,but want to get long-term consolidation,still need hospital leaders,pharmacy department,quality control department and all clinicians work together.

Antibacterial drugs; Special rectification; Rational use of drugs

福建省寧德市醫院，福建寧德 352100