3種不同術(shù)式治療老年股骨頸骨折的療效比較研究

陳為中

（浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院急診室，浙江桐廬 311500）

·論 著·

3種不同術(shù)式治療老年股骨頸骨折的療效比較研究

陳為中

（浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院急診室，浙江桐廬 311500）

目的觀察對比不同術(shù)式治療老年股骨頸骨折的臨床療效，探討老年人股骨頸骨折的最優(yōu)治療方案。方法回顧性研究120例分別采用不同手術(shù)方式治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組、人工股骨頭置換術(shù)組和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，每組40例，對比觀察各種術(shù)式的療效和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果①120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例選擇空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例選擇人工股骨頭置換術(shù)；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。②空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組較人工股骨頭置換術(shù)組和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時間與住院時間短，失血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換術(shù)組與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時間、住院時間及失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。③空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組褥瘡、肺部感染以及股骨頭壞死等其他并發(fā)癥的發(fā)生率和再次手術(shù)率明顯高于人工股骨頭置換組和全關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組和全髖關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后并發(fā)癥和再次手術(shù)率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。④3組患者在術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組最高為77.5%，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組次之為67.5%，人工股骨頭置換術(shù)組最低為47.5%，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在老年股骨頸骨折的治療中，應(yīng)根據(jù)骨折分型選擇不同的手術(shù)方式，不同術(shù)式的療效不同。

股骨頸骨折；外科手術(shù)；治療結(jié)果

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是老年人常見的骨折類型之一。老年人發(fā)生股骨頸骨折一是由于骨強(qiáng)度及骨密度下降，二是由于老年人髖周肌群退變，遇到外力損傷時不能有效地緩沖［1］。股骨頸骨折一般以手術(shù)治療為主，但術(shù)式多樣，尚無統(tǒng)一共識［2］。我們回顧性研究了2009年1月—2010年6月120例行不同手術(shù)方式治療的股骨頸骨折患者術(shù)后療效以及并發(fā)癥情況，總結(jié)了治療體會，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2009年1月—2010年1月我院行不同手術(shù)方式治療的老年股骨頸骨折患者120例，根據(jù)行術(shù)式不同分為空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組、人工股骨頭置換術(shù)組和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組，每組40例。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組男性23例，女性17例，年齡62～72歲，平均（68.2±1.8）歲；致傷原因為滑倒摔傷29例，車禍意外傷3例，高處墜落傷7例，其他1例。人工股骨頭置換術(shù)組男性27例，女性13例，年齡63～76歲，平均（67.4±2.1）歲；致傷原因為滑倒摔傷31例，車禍意外傷4例，高處墜落傷2例，其他3例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組男性26例，女性14例，年齡64～72歲，平均（66.4±1.1）歲；致傷原因為滑倒摔傷29例，車禍意外傷5例，高處墜落傷4例，其他2例。3組患者在性別、年齡、致傷原因等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)：患者入院后常規(guī)檢查，傷情穩(wěn)定腫脹消退后在床旁攝X線片監(jiān)視下、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行復(fù)位術(shù)，力求達(dá)到解剖復(fù)位。成功復(fù)位后，人工維持牽引，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂X線機(jī)透視下，先用“品”字形的三點定位裝置設(shè)置螺釘置入點和置入角度，之后按設(shè)置好的位置分別鉆入3枚導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視顯示導(dǎo)針位置滿意后，去除定位裝置。沿導(dǎo)針的位置，在大腿外側(cè)皮膚做相應(yīng)3個長約1cm縱行切口銳性分離至骨質(zhì)。測量所需空心加壓螺釘?shù)拈L度，用中空鉆頭沿預(yù)先設(shè)置好的導(dǎo)針位置擰入空心加壓螺釘固定。手術(shù)結(jié)束縫合皮膚。術(shù)后將患肢置外展位，常規(guī)抗感染等綜合治療。1.5個月后開始低重量開始逐漸增量的負(fù)重鍛煉，3個月后可考慮完全負(fù)重鍛煉，定期復(fù)查。

1.2.2 人工股骨頭置換術(shù)：患者入院后常規(guī)檢查，術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前側(cè)方手術(shù)入路，逐層分離切暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭及股骨頸。探查股骨頸骨折處，顯露骨折斷端，分離取出股骨頭，測量直徑，選擇合適的人工股骨頭假體，保持俯傾40°及前傾20°置入人工股骨頭，放置引流管，逐層縫合，術(shù)后給予抗感染等綜合治療。拆線后逐漸行走鍛煉，定期復(fù)查。

1.2.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：患者入院后常規(guī)檢查，術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前側(cè)方手術(shù)入路，逐層分離切暴露關(guān)節(jié)囊，切除關(guān)節(jié)囊和滑膜，選擇并植入合適的人工髖關(guān)節(jié)，使人工髖臼保持在外傾45°及前傾10°～15°。放置引流管，逐層縫合，術(shù)后給予抗感染等綜合治療。拆線后逐漸行走鍛煉，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)：對比分析3種術(shù)式手術(shù)時間、出血量、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能評分、再次手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［3］如下。優(yōu)，患肢屈曲超過90°，患肢無短縮，髖關(guān)節(jié)無疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，無股骨頭壞死征象，人工股骨頭無下沉或移位等改變；良，患肢屈曲70°～90°，患肢短縮＜1.5cm，髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，無股骨頭壞死征象，人工股骨頭無移位等改變；可，患肢屈曲45°～75°，患肢短縮1.5～3.0cm，髖關(guān)節(jié)經(jīng)常性疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，股骨頭無壞死，但有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，人工股骨頭無移位等改變；差，患肢屈曲＜45°，患肢短縮超過3cm，骸關(guān)節(jié)疼痛較嚴(yán)重，X線攝片顯示骨折不愈合，股骨頭壞死，人工股骨頭移位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，分別采用方差分析和q檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Garden骨折類型與手術(shù)方式的選擇：120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例選擇空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例選擇人工股骨頭置換；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.2 3組患者手術(shù)時間、失血量、住院時間比較：空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組患者較人工股骨頭置換術(shù)組和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時間與住院時間較短，失血量較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換術(shù)組與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時間、住院時間及失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者手術(shù)時間、失血量、住院時間比較（n=40，±s）

表1 3組患者手術(shù)時間、失血量、住院時間比較（n=40，±s）

*P＜0.05與空加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組比較（q檢驗）

組別 手術(shù)時間（t/min）失血量（V/mL）住院時間（t/d）空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組40.3±5.6 100.2±20.3 14.2±2.0人工股骨頭置換術(shù)組 80.5±7.8* 352.8±25.7* 22.4±1.8*全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組 100.4±5.9* 386.4±30.4* 27.6±2.3*

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)率比較：空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組患者褥瘡、肺部感染、股骨頭壞死以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于人工股骨頭置換組和全關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組與全關(guān)節(jié)置換組在術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組再次手術(shù)率高于人工股骨頭置換組和全關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組與全關(guān)節(jié)置換組在再次手術(shù)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)率比較（n=40，例數(shù)，%）

2.4 3組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分比較：3組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組最高為77.5%，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組次之為67.5%，人工股骨頭置換術(shù)組最低為47.5%，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分比較（n=40，例數(shù)）

3 討 論

股骨頸骨折的分類方式很多，常用的Garden分類法依錯位程度將股骨頸骨折分為4類：Ⅰ型，無錯位；Ⅱ型，輕度錯位；Ⅲ型，頭外展，遠(yuǎn)端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠(yuǎn)端明顯上移并外旋。一般治療方法有內(nèi)外固定和假體置換術(shù)。手術(shù)方式的選擇一直是骨科醫(yī)師研究探索的熱點［2］。

股骨頸骨折術(shù)式選擇首先要考慮股骨頭的血供。股骨頭的血供由小凹動脈、股骨干滋養(yǎng)動脈升支、旋股內(nèi)側(cè)和外側(cè)動脈供應(yīng)，而旋股內(nèi)側(cè)動脈的前外側(cè)分支供應(yīng)股骨頭將近4/5的血供。所以，一旦骨折影響到旋股內(nèi)側(cè)動脈的前外側(cè)分支，很容易發(fā)生股骨頭缺血壞死［4］。本研究對GardenⅠ型或Ⅱ型患者多采用早期復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，早期復(fù)位可以縮短骨折對血管的壓迫時間，有利于保證對股骨頭的血供，盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。有研究［5］表明，移位性股骨頸關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折早期復(fù)位內(nèi)固定者，股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率可低至11%。空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時間和住院時間相對較短，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對股骨頭的血運有較好的保護(hù)，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。本研究結(jié)果顯示，空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)組Harris評分優(yōu)良率較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組偏低，究其原因可能是術(shù)后股骨頭缺血壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高引起。空心加壓螺釘對年輕患者可以起到加壓作用，但對老年患者骨質(zhì)疏松，空心加壓螺釘一般很難起到加壓作用。所以對于GardenⅢ型或Ⅳ型患者多采用人工股骨頭置換或者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨著人工假體技術(shù)的發(fā)展，人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成熟［6］。本研究結(jié)果表明，2組人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)創(chuàng)傷大，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，再次手術(shù)幾率降低。同時人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也避免了空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)帶來的股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、再次移位等并發(fā)癥。

有研究［7］報道，人工股骨頭置換術(shù)與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折在近期功能上沒有差別。本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)比較，手術(shù)時間和住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)癥和再次手術(shù)幾率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與相關(guān)報道一致［8］。本研究術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評分比較，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組的優(yōu)良率高于人工股骨頭置換術(shù)組。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以往多用于內(nèi)固定術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)失敗后的彌補(bǔ)挽救措施。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免內(nèi)固定術(shù)所引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，不存在人工股骨頭置換術(shù)后由于髖臼磨損所帶來的疼痛，也不存在因人工股骨頭內(nèi)陷而再次手術(shù)等現(xiàn)象，但仍然存在感染、假體松動等問題［9］。

綜上所述，GardenⅠ型或Ⅱ型老年患者應(yīng)首選空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，如果手術(shù)失敗，可再進(jìn)行人工假體置換術(shù)。而對于GardenⅢ型或Ⅳ型老年患者應(yīng)該首選人工假體置換術(shù)。對于3種手術(shù)方式術(shù)后病死率、長期并發(fā)癥等方面的比較，仍需要加大樣本量和長期隨訪。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.421

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1007-3205（2012）09-1064-03

2011-12-28；

2012-03-07

陳為中（1976-），男，安徽懷寧人，浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事急診科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.028