3種不同術式治療老年股骨頸骨折的療效比較研究

陳為中

（浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫院急診室，浙江桐廬 311500）

·論 著·

3種不同術式治療老年股骨頸骨折的療效比較研究

陳為中

（浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫院急診室，浙江桐廬 311500）

目的觀察對比不同術式治療老年股骨頸骨折的臨床療效，探討老年人股骨頸骨折的最優治療方案。方法回顧性研究120例分別采用不同手術方式治療的老年股骨頸骨折患者的臨床資料，根據術式不同分為空心加壓螺釘內固定術組、人工股骨頭置換術組和全髖關節置換術組，每組40例，對比觀察各種術式的療效和術后并發癥。結果①120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例選擇空心加壓螺釘內固定術；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例選擇人工股骨頭置換術；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例選擇全髖關節置換術。②空心加壓螺釘內固定術組較人工股骨頭置換術組和全髖關節置換術組手術時間與住院時間短，失血量少，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換術組與全髖關節置換術組手術時間、住院時間及失血量差異無統計學意義（P＞0.05）。③空心加壓螺釘內固定術組褥瘡、肺部感染以及股骨頭壞死等其他并發癥的發生率和再次手術率明顯高于人工股骨頭置換組和全關節置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組和全髖關節置換組在術后并發癥和再次手術率方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。④3組患者在術后1年髖關節功能評分，全髖關節置換術組最高為77.5%，空心加壓螺釘內固定術組次之為67.5%，人工股骨頭置換術組最低為47.5%，3組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在老年股骨頸骨折的治療中，應根據骨折分型選擇不同的手術方式，不同術式的療效不同。

股骨頸骨折；外科手術；治療結果

股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是老年人常見的骨折類型之一。老年人發生股骨頸骨折一是由于骨強度及骨密度下降，二是由于老年人髖周肌群退變，遇到外力損傷時不能有效地緩沖［1］。股骨頸骨折一般以手術治療為主，但術式多樣，尚無統一共識［2］。我們回顧性研究了2009年1月—2010年6月120例行不同手術方式治療的股骨頸骨折患者術后療效以及并發癥情況，總結了治療體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2009年1月—2010年1月我院行不同手術方式治療的老年股骨頸骨折患者120例，根據行術式不同分為空心加壓螺釘內固定術組、人工股骨頭置換術組和全髖關節置換術組，每組40例。空心加壓螺釘內固定術組男性23例，女性17例，年齡62～72歲，平均（68.2±1.8）歲；致傷原因為滑倒摔傷29例，車禍意外傷3例，高處墜落傷7例，其他1例。人工股骨頭置換術組男性27例，女性13例，年齡63～76歲，平均（67.4±2.1）歲；致傷原因為滑倒摔傷31例，車禍意外傷4例，高處墜落傷2例，其他3例。全髖關節置換術組男性26例，女性14例，年齡64～72歲，平均（66.4±1.1）歲；致傷原因為滑倒摔傷29例，車禍意外傷5例，高處墜落傷4例，其他2例。3組患者在性別、年齡、致傷原因等一般資料方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 空心加壓螺釘內固定術：患者入院后常規檢查，傷情穩定腫脹消退后在床旁攝X線片監視下、硬膜外或蛛網膜下腔麻醉下行復位術，力求達到解剖復位。成功復位后，人工維持牽引，常規消毒鋪巾。在C型臂X線機透視下，先用“品”字形的三點定位裝置設置螺釘置入點和置入角度，之后按設置好的位置分別鉆入3枚導針，C型臂X線機透視顯示導針位置滿意后，去除定位裝置。沿導針的位置，在大腿外側皮膚做相應3個長約1cm縱行切口銳性分離至骨質。測量所需空心加壓螺釘的長度，用中空鉆頭沿預先設置好的導針位置擰入空心加壓螺釘固定。手術結束縫合皮膚。術后將患肢置外展位，常規抗感染等綜合治療。1.5個月后開始低重量開始逐漸增量的負重鍛煉，3個月后可考慮完全負重鍛煉，定期復查。

1.2.2 人工股骨頭置換術：患者入院后常規檢查，術前1d預防性應用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前側方手術入路，逐層分離切暴露關節囊，切開關節囊，暴露股骨頭及股骨頸。探查股骨頸骨折處，顯露骨折斷端，分離取出股骨頭，測量直徑，選擇合適的人工股骨頭假體，保持俯傾40°及前傾20°置入人工股骨頭，放置引流管，逐層縫合，術后給予抗感染等綜合治療。拆線后逐漸行走鍛煉，定期復查。

1.2.3 全髖關節置換術：患者入院后常規檢查，術前1d預防性應用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前側方手術入路，逐層分離切暴露關節囊，切除關節囊和滑膜，選擇并植入合適的人工髖關節，使人工髖臼保持在外傾45°及前傾10°～15°。放置引流管，逐層縫合，術后給予抗感染等綜合治療。拆線后逐漸行走鍛煉，定期復查。

1.3 觀察指標：對比分析3種術式手術時間、出血量、住院時間、髖關節功能評分、再次手術率及術后并發癥發生率等。Harris髖關節功能評分標準［3］如下。優，患肢屈曲超過90°，患肢無短縮，髖關節無疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，無股骨頭壞死征象，人工股骨頭無下沉或移位等改變；良，患肢屈曲70°～90°，患肢短縮＜1.5cm，髖關節偶有疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，無股骨頭壞死征象，人工股骨頭無移位等改變；可，患肢屈曲45°～75°，患肢短縮1.5～3.0cm，髖關節經常性疼痛，X線攝片顯示骨折愈合，股骨頭無壞死，但有創傷性關節炎改變，人工股骨頭無移位等改變；差，患肢屈曲＜45°，患肢短縮超過3cm，骸關節疼痛較嚴重，X線攝片顯示骨折不愈合，股骨頭壞死，人工股骨頭移位。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，分別采用方差分析和q檢驗；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 Garden骨折類型與手術方式的選擇：120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例選擇空心加壓螺釘內固定術；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例選擇人工股骨頭置換；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例選擇全髖關節置換術。

2.2 3組患者手術時間、失血量、住院時間比較：空心加壓螺釘內固定術組患者較人工股骨頭置換術組和全髖關節置換術組手術時間與住院時間較短，失血量較少，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換術組與全髖關節置換術組手術時間、住院時間及失血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者手術時間、失血量、住院時間比較（n=40，±s）

表1 3組患者手術時間、失血量、住院時間比較（n=40，±s）

*P＜0.05與空加壓螺釘內固定術組比較（q檢驗）

組別 手術時間（t/min）失血量（V/mL）住院時間（t/d）空心加壓螺釘內固定術組40.3±5.6 100.2±20.3 14.2±2.0人工股骨頭置換術組 80.5±7.8* 352.8±25.7* 22.4±1.8*全髖關節置換術組 100.4±5.9* 386.4±30.4* 27.6±2.3*

2.3 3組患者術后并發癥及再次手術率比較：空心加壓螺釘內固定術組患者褥瘡、肺部感染、股骨頭壞死以及其他并發癥的發生率明顯高于人工股骨頭置換組和全關節置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組與全關節置換組在術后并發癥方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。空心加壓螺釘內固定術組再次手術率高于人工股骨頭置換組和全關節置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工股骨頭置換組與全關節置換組在再次手術率方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者術后并發癥及再次手術率比較（n=40，例數，%）

2.4 3組患者術后1年髖關節功能評分比較：3組患者術后1年髖關節功能評分，全髖關節置換術組最高為77.5%，空心加壓螺釘內固定術組次之為67.5%，人工股骨頭置換術組最低為47.5%，3組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者術后1年髖關節功能評分比較（n=40，例數）

3 討 論

股骨頸骨折的分類方式很多，常用的Garden分類法依錯位程度將股骨頸骨折分為4類：Ⅰ型，無錯位；Ⅱ型，輕度錯位；Ⅲ型，頭外展，遠端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠端明顯上移并外旋。一般治療方法有內外固定和假體置換術。手術方式的選擇一直是骨科醫師研究探索的熱點［2］。

股骨頸骨折術式選擇首先要考慮股骨頭的血供。股骨頭的血供由小凹動脈、股骨干滋養動脈升支、旋股內側和外側動脈供應，而旋股內側動脈的前外側分支供應股骨頭將近4/5的血供。所以，一旦骨折影響到旋股內側動脈的前外側分支，很容易發生股骨頭缺血壞死［4］。本研究對GardenⅠ型或Ⅱ型患者多采用早期復位空心加壓螺釘內固定術，早期復位可以縮短骨折對血管的壓迫時間，有利于保證對股骨頭的血供，盡可能恢復髖關節功能。有研究［5］表明，移位性股骨頸關節囊內骨折早期復位內固定者，股骨頭缺血性壞死的發生率可低至11%。空心加壓螺釘內固定術手術時間和住院時間相對較短，創傷較小，恢復快，可減輕患者經濟負擔，而且對股骨頭的血運有較好的保護，術后1年髖關節功能恢復好。本研究結果顯示，空心加壓螺釘內固定術組Harris評分優良率較全髖關節置換術組偏低，究其原因可能是術后股骨頭缺血壞死、骨折不愈合等并發癥發生率較高引起。空心加壓螺釘對年輕患者可以起到加壓作用，但對老年患者骨質疏松，空心加壓螺釘一般很難起到加壓作用。所以對于GardenⅢ型或Ⅳ型患者多采用人工股骨頭置換或者全髖關節置換術。隨著人工假體技術的發展，人工股骨頭置換術和全髖關節置換術逐漸成熟［6］。本研究結果表明，2組人工關節置換術組手術創傷大，但術后髖關節功能恢復好，遠期并發癥發生率較低，再次手術幾率降低。同時人工關節置換術也避免了空心加壓螺釘內固定術帶來的股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合、再次移位等并發癥。

有研究［7］報道，人工股骨頭置換術與人工全髖關節置換術治療股骨頸骨折在近期功能上沒有差別。本研究結果顯示，全髖關節置換術與人工股骨頭置換術比較，手術時間和住院時間、術中出血量、術后發癥和再次手術幾率差異均無統計學意義。與相關報道一致［8］。本研究術后1年髖關節功能評分比較，全髖關節置換術組的優良率高于人工股骨頭置換術組。全髖關節置換術以往多用于內固定術或人工股骨頭置換術失敗后的彌補挽救措施。全髖關節置換術可避免內固定術所引發的術后并發癥，不存在人工股骨頭置換術后由于髖臼磨損所帶來的疼痛，也不存在因人工股骨頭內陷而再次手術等現象，但仍然存在感染、假體松動等問題［9］。

綜上所述，GardenⅠ型或Ⅱ型老年患者應首選空心加壓螺釘內固定術，如果手術失敗，可再進行人工假體置換術。而對于GardenⅢ型或Ⅳ型老年患者應該首選人工假體置換術。對于3種手術方式術后病死率、長期并發癥等方面的比較，仍需要加大樣本量和長期隨訪。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）09-1064-03

2011-12-28；

2012-03-07

陳為中（1976-），男，安徽懷寧人，浙江省杭州市桐廬縣第一人民醫院主治醫師，醫學學士，從事急診科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.028